引用本文
董云玲，张风林，李永兵.呼吸科患者的药学服务[J].中国合理用药探索，，17(5):31-33.
摘要目的：通过分析我院临床药师在查房过程中对呼吸科患者的药学服务，为临床合理用药提供借鉴和参考。方法：通过典型病例，分析临床药师开展药学服务以及解决临床药物治疗方面的问题。结果：临床药师面对临床治疗问题，通过逐渐培养临床思维，发挥药师在药学上的优势，促进临床合理用药。结论：临床药师通过对呼吸科患者的药学服务，能够体现药师的专业价值并确保患者用药安全。关键词
呼吸科；临床药师；药学服务
近年来，临床药师通过参加临床药师培训基地规范化培训和培英计划，在抗菌药物个体化给药、患者用药监护及用药教育方面具备了一定的专业技能，逐步成长为有较高专业素养的药师，在临床查房中发挥了不可或缺的作用。笔者就针对呼吸科患者开展药学服务的典型案例作一总结，为临床药师开展药学服务提供参考。
1优化抗菌药物治疗方案
对于重症感染患者的耐药菌感染治疗，应根据患者的肝肾功能及药动学特点优化治疗方案，加强用药监护，最大优化治疗效果。
病例1：患者女，65岁，体重65kg。入院20余天前出现发热，体温最高达38.8℃，伴畏寒、寒战。胸部CT示：两肺炎症。有类风湿关节炎病史9年余。年12月3日入院，诊断为重症肺炎、间质性肺病、类风湿关节炎。Ⅰ型呼吸衰竭，Bipap呼吸机辅助通气。先后给予美洛西林钠舒巴坦钠+莫西沙星氯化钠注射液、奥司他韦胶囊、美罗培南+万古霉素+氟康唑、哌拉西林他唑巴坦+替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素抗感染治疗，体温在36.8~37.4℃之间，病情基本稳定。年1月11日患者又出现体温升高，达38.1℃。临床医生给予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3gq8h联合左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqdivgtt。用药d2，患者体温38.3℃，出现呼吸困难。白细胞计数18.6×/L，中性粒细胞比率91.0%，淋巴细胞7.2%，C反应蛋白(比浊法)25.17mg/L；血肌酐34μmol/L；1月13日体温39℃，14日查房时医生讨论如何调整治疗方案。
临床药师分析：患者入院治疗39天出现发热，血常规明显升高，Bipap呼吸机辅助通气，医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)。我国HAP/VAP的主要致病菌是鲍曼不动杆菌[1]，其次是铜绿假单胞菌，再次为金*色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。结合患者用药史，考虑鲍曼不动杆菌可能性大。临床分离的鲍曼不动杆菌通常是多重耐药菌，较易合并其他病原体感染，鲍曼不动杆菌获得性肺炎死亡率可高达28.1%[2]。年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示：鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为43.5%和44.4%，阿米卡星48.6%，对多黏菌素B和替加环素的耐药率分别为0.1%和6.0%[3]。考虑替加环素和多黏菌素价格较贵且无病原学依据，临床药师建议临床医生停用左氧氟沙星氯化钠注射液，加用阿米卡星注射液。国外临床推荐的阿米卡星的用药剂量一般为成人剂量15~20mg/(kg·d)，国内常用0.6gqd静脉滴注给药；对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d[4]，每日总量不宜超过1.5g。患者血肌酐34μmol/L，计算得出其肌酐清除率(creatinineclearance，Ccr)为.64ml/(min·1.73m2)，判断患者存在肾功能亢进(augmentedrenalclearance，ARC)。ARC被认为是病理生理导致的肾小球滤过增强，定义为Ccr≥ml/(min·1.73m2)，在重症患者中尤为常见[5]。这种效应可能导致抗生素浓度很低，因而临床疗效不佳[6]。阿米卡星为亲水性抗菌药物，主要经肾脏排泄，ARC可能导致清除过强，血浆药物水平过低。因此，采用经验剂量可能导致治疗失败。鉴于以上原因，临床药师推荐阿米卡星注射液剂量为1.2gqdivgtt，并密切监测尿常规和肾功能。
年1月15日，患者体温37.8℃；两药联用d7：白细胞计数11.6×/L，中性粒细胞84.0%，C反应蛋白5.07mg/L；停用阿米卡星，治疗期间尿常规、肾功能均无明显改变。14天后停用头孢哌酮舒巴坦，患者病情稳定，体温正常，无咳嗽咳痰，一般情况可给予出院。
2开展用药教育
呼吸系统疾病特别是慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者，长期规律地使用吸入制剂可以减轻症状、改善肺功能、减少急性发作；但患者不正确的吸入方式和习惯，则会影响治疗效果，同时增加不良反应。临床药师要对患者进行用药教育，提高患者的依从性和药物治疗效果。
病例2：患者男，68岁，反复咳嗽咳痰8年余，加重伴胸闷气急1周余。肺功能检查提示中重度混合性通气障碍，每年发作2次以上。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重。长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂和噻托溴铵粉吸入剂，查房中患者诉咽喉疼痛，医生检查口腔有黏膜白斑，口腔真菌感染，给予碳酸氢钠漱口液漱口。临床药师让患者演示平时如何吸入这两种药物，发现患者给药方式存在诸多错误之处：①布地奈德福莫特罗粉吸入剂患者上药时没有保持吸入装置直立，导致剂量不准确；②患者吸药时没有深出深吸气，吸力不够，吸气后没有憋气，导致药物不能很好地分布于肺部；③把布地奈德福莫特罗粉吸入剂作为急救药使用，使用次数超过了每日2次；④吸完后没有及时用清水漱口咽部，布地奈德福莫特罗粉吸入剂含有糖皮质激素布地奈德，用后不漱口会导致残余药物停留在口咽部，易造成口腔念珠菌生长，引起黏膜溃疡、声音嘶哑；⑤临床药师打开噻托溴铵粉吸入剂装置，发现患者把胶囊预先放入了中央室，这样胶囊很容易吸潮，影响吸入效果。
针对患者存在的问题，临床药师对其进行了用药教育，示范了正确使用吸入剂的方法，嘱咐患者吸入后应及时漱口；即便在疾病稳定期也需要每天规律用药，以减少慢性阻塞性肺病急性发作的次数和减轻肺功能下降程度。患者掌握了正确的吸入方法后，口腔溃疡很快愈合，胸闷气急症状缓解。
3防治药品不良反应
在治疗过程中，临床药师应重点
