原创李昌祁医学界内分泌频道收录于合集##大内“泌”探66个
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这些教训一定得记住了！
甲亢危象，又称甲状腺危象，若救治不及时，甲友往往会因心衰、休克而死亡。面对甲亢危象，尽早诊断、合理治疗尤为重要。接下来我们将分几期来为大家介绍不同情况下的甲亢危象救治病例，供年轻医护人员参考。
今天的这位患者，是笔者多年前遇到的病例，想起来就令人扼腕痛惜……
误服高碘“偏方”中药，延误并加重病情
记得一天深夜，急诊科医生来电话，告知“有一外地老年甲亢患者，误服江湖郎中的药，中毒休克，生命垂危……”内分泌科总值班、责任主治医师立即赶往急诊科参与会诊和指导抢救，急诊内科值班医生向他汇报：“患者来时血压50/10mmHg，考虑是药物中毒性休克，除抗休克外，还予自动洗胃机洗胃，但效果不佳。”
责任主治医师看完后，先予以进一步加强抗休克治疗。同时向陪同患者来的家人详细询问起病缘由，几个家人七嘴八舌告诉了个大概：他们的老父亲，患甲亢有几年，开始时服用他巴唑疗效较好，服用一个月后，自认已治愈，就自行停药；结果半年后病情复发，再次服药，效果却不满意，还使得肝功受损、白细胞下降，从而被迫停药，心慌、手颤病情加重。
这时家人遇到一个走街串巷医生，说有祖传中药秘方，可以不用西药，包治甲亢，于是他们立即买了二十副给父亲服用。刚服用几副，似乎有点效果，心也不慌了，但从昨天开始突然恶心呕吐、腹泻不止，同时高烧不退，到傍晚不省人事。老人的大儿子见状，医院，直接带着父亲开了3~4小时的车，直到医院。
了解完病史并查体后，主治医师据此迅速判断此患并非药物中毒所致，从病史及临床症状和体征表明系甲状腺危象导致休克，至于所服用“偏方”是否是诱因之一，待明日请药监部门作药物成分检测方可确定，目前主要是控制住甲状腺危象，争取挽救患者生命。
然后首先问值班医生激素用了多少，回答10mg不够再加20mg！接着立即通过鼻饲管滴入60滴复方碘溶液，以后每6小时40滴，通过另开通静脉通道静脉注射心得安2mg，每4小时一次，同时积极纠正水盐电解质紊乱。
通过上述处理，患者病情稍有好转，一度意识恢复，还向身边紧张救治自己医护人员点头致谢。但此时患者已经说不出话，继而又转入昏迷再也没有苏醒……
事后，主治医师问家人要了一包“偏方”药准备检测。
第二天，内分泌科主任闻讯后建议召开死亡病例讨论会，同时也请中药局已退休的姚老药师验验“偏方”。经姚老证实，该“偏方”主要有八味中药即海藻、昆布、夏古草以及朱砂、琥铂、夜交藤、柏子仁、酸枣仁等，前三味药有消积散瘀之功效，后四味是镇静、安神之良药，为普通中药方，一般情况不至于出现严重问题。
不全是“偏方”的错，那错在哪儿？
“偏方”已验，那就只能从其他方向找原因。通过整个救治过程，本病例我们需要吸取如下经验和教训：
1、不适当服用中药“偏方”，方中前三味药均是高含碘药材。那位民间医生未弄清甲状腺疾病分类，把甲亢单纯当作甲状腺肿瘤（瘿瘤）治疗。如果患者甲亢病情平稳，服用此方可能也不会出现多大问题；关键是本患者甲亢病情反复并加重，而且已经停用抗甲状腺药多时，此时使用高碘药物，如火上浇油，怎么能不诱发甲亢危象？
2、停用一种抗甲状腺药没有及时调整换用其它药物。该患者被迫停药后并未及时就医，而是形同坐以待毙，病情加重的同时选择盲目服用了高碘中药，而诱发甲亢危象。
那么当一线抗甲状腺药物不能使用时，怎么办？此时应考虑选择其他药物。如普洛萘尔或碳酸锂，也是不错的选择（应咨询主治医师后方可使用）。
3、本患者家人舍近求远，长途跋涉来我院就诊，途中白白浪费大量宝贵治疗抢救时间。
4、有关甲亢危象的抢救，主治医师采取步骤是正确的。但需要指出是急诊科医生一边抢救一边洗胃是很危险的，首先在患者服用“偏方”成分不明不明，盲目洗胃可能造成严重后果，此外在患者昏迷状态下容易窒息死亡。如像清除患者体内毒物可使用血液置换过滤机，这对甲亢危象治疗和清除患者体内高碘药物是一举二得。
甲亢危象抢救——“一要快二要全三要补”
“一要快”指甲亢危象是超急诊，需分秒必争，在第一时间迅速降低和清除血循环中的甲状腺激素。通过鼻饲或其它方式滴入复方碘溶液40-60滴，以后每6小时20-40滴，通过另开通静脉通道静脉注射普洛萘尔2mg，每4小时一次，阻断组织对甲状腺激素—儿茶酚胺的反应。
“二要全”指糖皮质激素使用要全，此症非常严重故需用大剂量激素，方能控制病情。
“三要补”指体内缺啥补啥，如纠正电解质紊乱，以及丙基硫氧嘧啶mg通过胃管一次顿服，可补充碘剂作用短暂，后续甲状腺激素的合成。在一线抗甲状腺药物中由于丙基硫氧嘧啶有中枢和外周双重阻断甲状腺激素合成的药效，故作为首选。
患者高热则需要降温，可给予冰毯或酒精擦浴。消除病因控制感染也是十分重要的救治环节。
患者如果没有出现意识障碍还可补充抗肾上腺素能药物，对改善高动力循环、高代谢症状以及震颤等均有利；可选用利血平1~3mg肌肉注射，每4~8小时一次。利血平不但能耗竭组织儿茶酚胺，并有中枢神经抑制作用，故对烦躁不安的患者特别有益。
其次还可选用胍乙啶，本药只能口服，故呕吐腹泻严重者严重影响疗效，不适合用此药，用法1~2mg/kg/d，一般于用药12小时内出现疗效，如心率减慢、震颤减轻及退热，用药3~6天可达到充分疗效。最后继续抗休克使生命体征恢复正常等一系列有效措施。
下期预告
发烧、咳嗽、肺部有湿啰音……呼吸科的患者怎么最后送到内分泌科来了？
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作医院内分泌科主任医师李昌祁
责任编辑丨曹前
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