肠内营养使病人的营养状况和存活率得到了极大的改善和提高，但其在应用过程中也会导致众多的并发症，以腹泻最常见。根据世界卫生组织(WHO)的诊断标准，腹泻表现为排便次数增多(＞3次/d)、粪便量增加(＞g/d)、粪质稀薄(含水量＞85%)。肠内营养腹泻的风险因素众多，包括病人自身因素、营养液因素、药物因素和环境因素等方面。
Part.1病人内部因素
年龄
研究显示超过65岁，腹泻频率会增多，而且年龄每增加1岁，腹泻发生率提高1.6%，同时年龄增长伴随着各种基础疾病的增加，也会导致各种并发症，提示了年龄与腹泻的相关性。
基础疾病
超过8年的胰岛素依赖病人普遍将会经历慢性腹泻，同时肠系膜缺血性腹泻与腹痛、腹胀、发热、白细胞增多有关；APACHE-Ⅱ评分超过15分将会增加腹泻的发生率；肠内营养病人，特别是危重病人，经高代谢反应、胃肠道生理机能改变和免疫力降低，导致了腹泻的高发生率。
血清蛋白水平降低
肠内营养病人大部分存在营养不良或高代谢状态，通常伴有血浆白蛋白降低，低蛋白血症可造成由胶体渗透压下降导致的肠黏膜水肿引起的营养不良性腹泻。结果显示血白蛋白＜20g/L时，腹泻的发生率为78.3%，当白蛋白水平≥30g/L时，腹泻的发生率为34.2%，提示白蛋白与腹泻相关。
乳糖不耐受
未分解的乳糖在肠腔积聚，可导致肠内高渗透压，减少肠道对水分的吸收造成腹泻；乳糖被细菌酵解为有机酸，促进更多水分进入肠腔而加重腹泻。当营养液配方中含有大量的乳糖而持续大量的输注时，会增加病人的每日排泄量。
感染
研究证明了感染对病人腹泻的作用，它影响着腹泻的持续时间和发生率。一般来说，感染与抗生素的使用有关，而难辨梭状杆菌是最常见的腹泻原因，其比例能达到17%。
Part.2病人外部因素
肠内营养前禁食
研究表明肠内营养前禁食发生腹泻的风险是未禁食的24.54倍，若禁食时间≥7d，则发生腹泻的可能性增加。经过一段时间的禁食或静脉供给营养后，肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均下降，绒毛萎缩造成的吸收不良在给予肠内营养后会导致腹泻的发生。
置管时间
肠内营养持续的时间可以独立预测腹泻的出现。研究显示：把肠内营养7d作为腹泻风险一个时间截点，≥7d的肠内营养独立与腹泻相关。
住院时间
住院时间越长，越容易发生腹泻。研究显示，腹泻和住院时间＞21d有关，当肠内营养持续时间超过11d时，腹泻的发生率提高4倍；当合并使用抗生素时，可以使腹泻发生率提高2倍。
机械通气
机械通气的肠内营养病人也可增加腹泻的发生，这可能与机械通气可阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，并易发生呼吸机相关性肺炎有关。
其他
胆汁酸吸收障碍被认为是引起末端回肠切除术后腹泻的原因，其功能的任何损害均会引起过量的胆汁酸进入结肠，而胆汁酸进入结肠后，会刺激环磷酸腺苷(cAMP)介导的氯分泌，导致腹泻。另外，腹泻也可以发生在锌元素缺乏、维生素供应不足(＜IU/d)等的病人。
Part.3营养液因素
纤维种类
膳食纤维包括可溶性纤维和不可溶性纤维，摄入量过大时，其水化作用使得大便体积增加，频繁刺激直肠黏膜产生便意，导致腹泻。可溶性纤维是最重要的止泻剂来源，混合纤维可降低接受广谱抗生素危重败血症病人的腹泻评分。
脂肪含量
脂肪占热能的比例也极为重要，当脂肪含量＞20%，腹泻发生率明显增加。胆汁酸浓度低于正常临界浓度值会导致脂肪泻，而过量脂肪酸能诱发有机物和电解质的吸收降低，造成渗透性腹泻。
渗透压
营养液为高渗性饮食时，刺激大量水分进入胃肠道以稀释溶液浓度，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。一般营养液的渗透压为mOsm/L～mOsm/L，超过mOsm/L的高渗营养液可引起渗透性腹泻，高渗性配方和辅酶因子的联合，会建立一个引起腹泻的环境。
FODMAPs
FODMAPs是一种难以吸收的、高渗性的和经由肠道细菌发酵的产物，富含难于吸收的寡聚糖、双糖、单糖及多聚醇等小分子物质的食物。低FODMAPs可以降低肠内营养性腹泻的可能性，然而大部分标准的营养配方FODMAPs都是高含量的。研究证实，降低配方FODMAPs的含量可以5倍的降低腹泻发生，而且独立于其他因素营养量。
营养量
适当的肠内营养并无致腹泻作用，只有在肠内营养量超过目标能量值的60%才能成为腹泻的危险因素。大量营养液进入肠腔，刺激肠蠕动加快，食糜停留在肠道时间过短，未充分吸收导致腹泻。研究表明：当输入胃部的营养液每日大于mL或短时间内输入大于mL的营养液，会诱发腹泻。
温度、浓度、速度
营养液温度通常控制在38℃～40℃。研究表明，36.9℃～37.9℃的营养液对减少病人腹泻的发生有较好效果。速度要遵从由快到慢的原则，浓度通常遵从由低到高的原则，而且随着新配方和新技术的发展，肠内营养配方不再需要人工稀释。此外，营养泵的使用，使腹泻的发病率从30%降到了2.3%。
细菌污染
肠内营养的细菌污染是腹泻的重要因素，可以发生在配方的准备、运送和执行阶段。随着现成配方和一次性喂养管路的系统使用，手工配制营养液的方法已经被现成的营养制品所取代，同时也减少了肠内营养性腹泻的发生率。但由于医务人员不及时清洁、使用及存储喂养设备，操作过程违反无菌操作原则，卫生意识薄弱，仍会导致营养液、容器、管道的污染，引起腹泻的发生。
Part.4药物因素
广谱抗生素
抗生素可以通过改变肠道正常菌群，导致有*细菌过度增长，从而引起腹泻。有研究显示：联合使用抗生素、使用抗生素时间长均是导致病人肠内营养腹泻的危险因素，两种及以上的抗生素同时使用会极大地增加腹泻的发生率。相关研究证实，经肠内营养并接受抗生素治疗的病人中腹泻发生率为20%～50%。
抑酸剂
抑酸剂常被用于治疗应激性溃疡，长期使用抑酸剂使胃内的pH值升高，破坏了保护膜，致使细菌繁殖增加，引起胃肠内细菌位置变化而发生肠源性腹泻。同时，抑酸剂的*性作用也可能直接导致腹泻。
添加剂（山梨醇）
酏剂由于含非活性成分山梨糖醇可以引起腹泻，大多数酏剂含有山梨糖醇(含量为5%～65%)，在肠内易形成一定渗透压，其在小肠不被吸收，而在结肠新陈代谢，使肠内产生大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激肠道蠕动而发生腹泻。
钾制剂
多因素分析表明口服钾制剂发生腹泻风险是不口服钾制剂的6.倍，一方面钾制剂输入胃管中导致药物不能与营养液完全相容，钾制剂是高渗性溶液，易使大量水电解质进入肠腔，当超过小肠吸收能力则易发生腹泻；另一方面钾制剂对胃肠道有刺激作用，尤其在空腹及剂量较大时，危重症病人机体处于应激性状态，胃肠道更不耐受钾制剂，从而导致腹泻。
其他
抑菌剂是造成腹泻很重要的一个因素，它可以改变消化菌群，可能诱发难辨梭状杆菌。此外，据报道，食管癌术后为帮助病人恢复胃肠蠕动功能，减轻腹胀，管饲时使用胃肠动力药如枸橼酸莫沙必利片、中药大*等可导致腹泻。
Part.5环境因素
季节因素很少在文献中被提及，但有研究发现在夏季为老年病人提供肠内营养，更容易导致腹泻。
因此，需要评估肠内营养病人腹泻发生的风险因素，及时采取相应的应对措施，做到安全喂养，缩短住院时间，减少住院费用，增加病人舒适度，提高其满意度。
编辑：王佳珂
编审：邓莹沛
医院营养科
医院营养科，在科主任领导下，专业技术人员7人，现开展住院营养支持治疗和营养咨询门诊工作。
住院部营养支持工作有营养筛查，营养会诊，肠内营养支持，营养宣教，居家营养治疗。肠内营养配制室成立于年，可根据患者不同病情及不同病程制定个体化、合理化营养治疗方案，可配制20余种肠内营养制剂满足患者营养需求。
营养咨询门诊，成立于年9月，现与产科、生殖中心合作开展有妊娠期糖尿病一日门诊、体重管理特色门诊服务；并开展慢性疾病、疾病恢复期、亚健康等人群营养咨询；提供人体成分测量、握力等肌肉储备情况评价、营养素摄入情况评价、血液营养指标评价等综合临床营养评价，制定个体化营养饮食建议及营养素补充建议。
有下列情况，建议您进行营养门诊
1：不明原因的体重下降、食欲减退，厌食，经常感觉身体虚弱、疲惫无力亚健康状态
2.肥胖，多囊卵巢综合征、糖尿病、高血压、高血脂、痛风、脂肪肝，肾病·、贫血、水肿，癫痫、苯丙尿酮症、高同型半胱氨酸等
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