皮肤*染是新生儿的常见症状，病因复杂，治疗效果因病因而异，如果延误诊断可能会造成严重后果，需引起同仁们的重视。
下面这个以*染为主诉的患儿，诊断却超出我的预期。
病例
回顾
第1阶段
患儿，女，2月2天，因「皮肤*染2月，发热、精神差半天」入院。
患儿2月前出现皮肤*染，逐渐加重，未就医。半天前出现精神、反应欠佳，伴发热，最高38.0℃，左下肢抖动，有呻吟，哭声低弱。无白陶样大便，无浓茶样尿，其他（-），急诊拟「颅内感染？婴儿高胆红素血症」收住院。
自起病以来，精神、睡眠、胃纳欠佳，二便正常。患儿系G1P1，医院足月顺产，生后予维生素K11mg肌注，母乳喂养，1月前添加米糊。
家属否认药物、食物过敏史，否认传染病接触史、G-6-PD缺乏病史、否认近期头颅外伤史。
查体：T36.8℃，P次/分，R26次/分，BP83/45mmHg，wt6kg，SPO%，嗜睡，反应欠佳，全身皮肤轻度*染，无皮疹及出血点。前囟稍隆起，张力高，双侧巩膜稍*染，无鼻翼扇动。
右侧瞳孔约2.5mm，左侧瞳孔约2mm，对光反射迟钝，唇稍苍白，腹平软，肝肋下1cm，肌张力低，毛细血管充盈时间约2秒，其他（-）。
入院后：予甘露醇脱水颅压、维生素K1及止血敏止血、输红悬液及血浆等对症支持治疗。
第2阶段
入院后辅助检查结果如下:
血常规：WBC12.15×/L、NEUT%47%、Hb62g/L、PLT×/L、血型O型RH（D）阳性。CRP及PCT正常。
颅脑CT：右侧大量硬膜下血肿，右侧大脑继发缺血改变，脑疝形成，右侧顶枕叶局部出血，蛛网膜下腔出血。
请神经外科急会诊后行右侧颞顶钻孔颅内血肿外引流术。
术后引流脑脊液结果检查排除化脓性脑膜炎。
经治疗后复查凝血功能如下：
第3阶段
思考诊疗过程，却发现仍有疑点。
疑点1：根据病史和辅助检查，诊断晚发型维生素K缺乏症明确，治疗结果支持诊断，但是缺乏原因是什么？
患儿生后已肌注维生素K1，头颅CT显示的颅内出血显然是不同时间所致，因病灶密度不一致。根据出血分布也可排除血管畸形所致出血。
疑点2：*疸是什么原因，是否因颅内出血吸收所致？是否单纯考虑为母乳性*疸？*疸与颅内出血之间有无联系？
进一步检测了肝功能，结果如下：
疑点3：肝功能结果提示存在胆汁淤积及肝功能损害，诊断胆汁淤积性肝病明确，维生素K缺乏原因考虑为阻塞性*疸导致维生素K吸收障碍，颅内出血的病因已经找到。那引起肝脏病变原因是什么？
按常见先天性宫内感染、遗传代谢病、胆道闭锁排查，结果如下：
优生五项提示CMV-IgM阳性，尿液巨细胞病*DNA荧光定量6.0E+4；代谢性疾病筛查阴性。
因胆道闭锁手术时间窗口一般为3月，患儿已生后2月余，完善磁共振胰胆管造影(MagneticResonanceCholangiopancreatography,MRCP)
至此，诊断巨细胞病*感染明确，予更昔洛韦抗病*治疗。进一步查眼底镜排除视网膜脉络膜炎。然而患儿*疸的原因就已经完全明确了吗？甲功五项结果让人汗颜：
加用左甲状腺素钠片治疗。
最终诊断
（1）婴儿胆汁淤积性肝病；（2）巨细胞病*感染；（3）甲状腺功能减退症；（4）晚发型维生素K缺乏症。
经验
教训
1.胆汁淤积症
婴儿胆汁淤积症病因复杂，病因未明时多称为「婴儿肝炎综合征」，如在新生儿时期发病称之为「新生儿胆汁淤积症」。
许多胆汁淤积症患儿早期仅表现为皮肤*染，易误认为*疸是生理性的或由母乳喂养引起，导致延误治疗引起不可逆的并发症，甚至死亡。
（1）胆汁淤积症临床诊断标准
总胆红素≤85.5umol/L时结合胆红素＞17umol/L，或总胆红素＞85.5umol/L时结合胆红素＞总胆红素20%。
（2）病因
常见巨细胞病*感染、先天性胆道闭锁、遗传代谢性疾病、代谢胆红素酶先天基因异常等。
（3）辅助诊断
可根据优生五项、巨细胞病*DNA定量，腹部肝胆彩超、MRCP、血尿串联质谱和（或）基因诊断进一步明确排除。
新生儿及婴儿胆汁淤积性*疸的病因及临床特点复杂，医务人员需拓展思路，考虑梗阻性、感染性、遗传代谢性等多方面疾病，并对CMV、甲状腺功能、胆道闭锁进行常规筛查，以便早期明确诊断、指导临床治疗、改善临床转归。
2.巨细胞病*（CMV）
巨细胞病*是人类先天性病*感染最常见的病原体，成人感染率高，多为隐形感染，但病*可以传播给胎儿引起症状性先天性CMV感染，严重者可遗留神经系统后遗症，甚至死亡。
（1）CMV感染途径
主要是母婴垂直传播，具体有以下几点：
宫内感染，主要经胎盘感染，特别是妊娠前３个月内胎儿感染率最高，后期不会出现感染；
产道感染，隐性感染孕妇通常在妊娠末期CMV能被激活，进而通过宫颈管将病*排出，在分娩中，胎儿接触或吞咽被感染的宫颈分泌物或血液而感染到病*；
出生后感染，主要是通过接触产妇含有CMV的乳汁、唾液等感染。
（2）轻度症状表现的先天性巨细胞病*病
可能出现一个或两个先天性CMV感染的独立表现，症状轻微且为一过性（如轻度肝肿大、单纯血小板计数偏低或仅谷丙转氨酶水平升高）。这些表现可能与更严重的表现重叠，但区别是上述表现单独出现。
（3）中度至重度症状表现的先天性巨细胞病*病
因先天性CMV感染出现多种表现：血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、胎儿宫内生长受限、肝炎（转氨酶或胆红素水平升高）；或中枢神经系统受累，如：小头畸形、影像学发现异常符合CMV中枢神经系统疾病表现（脑室扩大、脑内钙化、脑室周围回声、脑皮层畸形或小脑畸形）、相对于年龄的异常脑脊液指数、脉络膜视网膜炎、感觉神经性听力损失或在脑脊液中检出CMVDNA。
（4）表现有轻度至重度症状的先天性巨细胞病*病新生儿需要接受治疗，主要药物为更昔洛韦。
治疗时可能出现血液系统损害（如粒细胞减少、血小板减少症）、肝肾功能损害、神经系统损害、过敏反应、胃肠道反应等副作用。抗CMV过程中应监测血常规、肝功能等实验室筛查，动态了解血象粒细胞及血小板情况。
3.甲状腺功能低下
是*疸的一个重要原因，漏诊会导致神经系统不可逆的损伤。
该病的关键在于临床医生早期发现，早期予左甲状腺素钠片替代治疗可取得满意效果。
4.晚发型维生素K缺乏症
常见于纯母乳喂养婴儿，发病年龄多见于1～3月，生后多未预防性肌注维生素K1，发病前体健，突发意识障碍、抽搐，体查可见贫血貌，前囟隆起，肌张力异常，有脑疝表现者出现瞳孔不等大，呼吸节律改变，辅查凝血功能PT、APTT明显延长，头颅CT显示颅内出血。
对于生后已予肌注维生素K1者，需除外继发原因，如胆汁淤积、长期使用抗菌药物、慢性腹泻、母亲服用抗癫痫药等。
治疗上予补充维生素K1，严重者需予手术治疗，降低致死率、致残率。
本文作者：史医院
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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