合理用药百科
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杨耀
浙江大医院药剂科
在日常生活中，腹泻是一种常见的病症。其表现为水样便或大便重量和排便频率增加为特征，可伴有粘液、脓血和未消化食物。急性腹泻指感染病原微生物或寄生虫引起的24h之内出现3次或以上异常的糊状或水样便，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发热等全身症状。
腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其儿童的健康生病危害严重。据调查，我国全人口的腹泻病发病率为0.17~0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50~3.38次/人年。
儿童急性腹泻的病因多为病*感染，以轮状病*、诺如病*最为常见，而细菌性腹泻通常是大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等感染引起的。
我国儿童腹泻病调查结果显示，每年有2个发病季节高峰，一个高发期为夏季（6至8月），主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，另一高发期为冬季（10至12月），主要病原为轮状病*。
临床上，急性水样便腹泻患者（约占70％）多为病*或产肠*素性细菌感染，且粪常规检查未见或少见白细胞；黏液脓性、脓血便患者（约占30％）多为侵袭性细菌感染，粪便镜检可见大量白细胞和红细胞，且病变部位越低（越接近结肠），白细胞数量越多。
补液治疗急性腹泻大多伴随着水分和电解质过量的丢失与失衡，因此脱水和电解质紊乱是最严重的威胁之一。急性腹泻最基本的处理是口服补液治疗以纠正水和电解质的丢失，可给予口服补液溶液，包括基本的电解质（钠、钾、氯和碳酸氢盐或枸橼酸盐）和葡萄糖，且不论患者的年龄和腹泻的原因。急性腹泻导致的严重脱水（体液丢失超过体重10%），需要静脉输注乳酸林格氏液或生理盐水进行补液治疗（见表1）。
口服补液溶液配方组成的基本原理是小肠葡糖糖的吸收伴随电解质的活性转运，理论上当糖类与钠的比值达到1:1时，其吸收效率增加。最初，世界卫生组织（WHO）规定的标准口服补液盐的钠浓度为90mmol/L，葡萄糖浓度为mmol/L，整体渗透压为mOsm/L。通过临床研究和荟萃分析，降低钠含量和渗透压的口服补液盐更加安全有效。
因此，WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）年推荐的口服补液盐含有75mmol/L钠和75mmol/L葡萄糖，整体渗透压下降至mOsm/L（即ORSⅢ）。新的低渗口服补液盐降低高钠血症的风险同时保证了1:1的钠-葡萄糖高效的转运比例，有利于将水及电解质转运至血液循环，快速纠正脱水状态，同时减少呕吐发生率，缩减腹泻的容积和持续时间，减少静脉输液率，提高腹泻治疗效果。
补锌治疗急性腹泻时，大便丢失锌增加，负锌平衡和组织锌减少。为了缩短腹泻持续时间和降低腹泻的严重程度，并降低临床复发率，WHO推荐补充锌制剂作为口服补液的辅助治疗，且不论患儿腹泻类型。其中，营养不良和持续腹泻患儿的治疗中补锌尤为重要。
WHO建议，急性腹泻儿童能够进食后即给予补锌治疗，可连续10天每天补充20mg锌，2岁及以内的婴幼儿可连续10天每天补充10mg（注：元素锌20mg相当于硫酸锌mg、葡萄糖酸锌mg）。
对于持续性腹泻的患儿超过14天，则需每天给予多种维生素和微量元素，包括叶酸、锌、镁和维生素A。其中维生素A在减少死亡率方面可能具有重要作用。
药物治疗儿童急性腹泻的药物治疗通常包括益生菌制剂、吸附剂、抗分泌剂和抗生素类等药物，详情请见表2。
益生菌制剂含有长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌和枯草芽孢杆菌等肠道内有益菌群，可直接补充正常生理性细菌，促进肠道正常菌群的生长繁殖，抑制并清除致病菌，调整肠道菌群平衡，维稳急性腹泻后肠道菌群环境。
分类
药理机制
注意事项
用法用量
益生菌制剂（妈咪爱、培菲康、布拉氏酵母菌等）
促进肠道正常菌群的生长繁殖，抑制并清除致病菌，调整肠道菌群平衡
对病*感染导致的水样腹泻具有显著疗效；早期给予治疗；侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用；抗生素相关性腹泻，推荐布拉氏酵母菌
略
蒙脱石
吸附剂，对消化道内的病*、病菌及其产生的*素有固定、抑制用；覆盖消化道粘膜，并结合粘液糖蛋白，提高消化道粘膜的防御功能
急性腹泻患者，首剂量加倍。本品与其他药物同服时，需间隔1-2小时。
1岁患儿：3g/d，分2次；
1岁患儿：3g/次，次/d。
消旋卡多曲
脑啡肽酶抑制剂，保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌
能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率；可作为补液治疗的辅助用药
餐前服用，儿童常用剂量1.5mg/kgTID，单日总剂量不超过6mg/kg，连续服用不得超过7日
抗生素
敏感致病菌
大多数病原菌所致急性腹泻是自限性的，不首选抗生素；痢疾样腹泻、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素
略
表2儿童急性腹泻药物治疗
WHO提示，对于急性腹泻患儿，止泻药并无关键性疗效，而且不能减少液体和电解质的丢失与失衡，可能延迟治病微生物的排出。因此，止泻药应该严格限制用于儿童患者。
药学习吸附剂——蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率。因为蒙脱石对消化道内的病*、病菌及其产生的*素有固定、抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并结合粘液糖蛋白，从质和量两方面修复、提高消化道粘膜对攻击因子的防御功能。
抗分泌剂——消旋卡多曲，是一种非阿片类脑啡肽酶抑制剂，保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。因此，消旋卡多曲可作为补液治疗的辅助用药。
抑制肠道动力药物洛哌丁胺拮抗平滑肌收缩，而减少肠蠕动和分泌，延长肠内容物的滞留时间从而用于控制急、慢性腹泻的症状。但是其胃肠道不良反应如腹痛、腹部不适、恶心呕吐等症状也是腹泻综合症的常见症状，通常很难区分这是源于腹泻还是药物副作用。因此，洛哌丁胺不推荐应用于儿童腹泻，尤其主要症状为高热和血便的急性细菌性痢疾等细菌侵袭性腹泻患儿。
大多数病原菌所致急性腹泻是自限性疾病，即便疑为细菌性腹泻，亦不优先使用抗生素。对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。急性腹泻患儿具体应用某种抗生素，需要根据粪便检查和药敏结果以及患儿实际情况进行选择。
目前，病*引起的胃肠道腹泻并没有特异性药物，因此抗病*应用于急性腹泻的治疗是无稽之谈。
儿童应该注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；合理膳食，均衡营养，避免营养不良；急性腹泻发作时，应该合理使用抗生素；在高发期前可以接种轮状病*疫苗，以增强体内免疫。
参考文献：
1.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南；
2.马丁代尔药物大典中文版37版P、P；
3.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines：Acutediarrheainadultsandchildren:aglobalperspective；
4.实用抗感染治疗学人卫汪复P-。
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