六、慢性肾病临床中，诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、iga肾病、肾病综合征、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾，等等，当这些肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关的血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%，都可统称为“慢性肾病”。慢性肾病如未能及时有效救治，导致病情恶化进展，则随病程迁延，慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿*症。
慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%，知晓率却不足5%。在我国，发生于肾小球肾炎的慢性肾病患者最多，占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变，其他的继发性慢性肾病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限，导致我国慢性肾病的防治工作形势面临严峻挑战。
熟悉掌握慢性肾病早期可能出现的症状，可以对慢性肾病的发生起到警示作用，便于慢性肾病患者早期诊断和治疗，有效遏制病情恶化。通常，当尿液中出现大量泡沫以及尿中见血色或夜尿增多，即尿常规检查尿中出现尿蛋白和红细胞，则可能为慢性肾病早期发生的预警信号。早期慢性肾病的症状不显见，如一般的慢性肾炎患者都没有特别明显的不适症状。故有尿液异常时，建议就医检查诊断。一旦病人感觉自身有明显疲劳、贫血等非常明显的症状出现才去就医时，可能慢性肾病病情已经过了早期阶段了，这样将为慢性肾病的后期治疗带来更大的难度。
不同时期肾病患者的膳食选择
不同类型的慢性肾病患者具有不同的营养支持目的、营养需求和配方组成。尤其注意蛋白质、磷、钾、碳酸氢盐和活性维生素D3制剂和铁的摄入量。
1.未行肾脏替代疗法的患者
随着肾脏功能的减退，患者常伴有蛋白质和能量摄入不足、葡萄糖耐量降低、脂代谢异常、电解质紊乱、酸碱失衡等。营养治疗是慢性肾病综合治疗的重要组成部分，特别是对非透析治疗的患者更是如此。营养治疗应在疾病早期，尚无明显分解代谢、尿*症症状时开始，以便充分发挥疗效。
（1）限制蛋白质据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。肾功能损害不严重者，不需要严格限制蛋白质摄入量，以免造成营养不良。蛋白质的供给量各期有所不同，0.3～0.8g/（kg.d）。儿童患者的蛋白质限量最好不低于1.0～2.0g/（kg.d），以保证其生长发育的需要。在每日供给的蛋白质总量中，优质蛋白应占50%以上。麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内，用含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，以满足能量的需要，将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉等补充。大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%，而麦淀粉含植物蛋白0.3%～0.6%，因而，麦淀粉饮食可供给更多高生物价的动物蛋白质，减少低生物价的植物蛋白质，以提高膳食中必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸摄入量。其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、藕粉、荸荠粉等。
（2）充足供给能量低蛋白饮食时，能量必需供给充足，以提高蛋白质的利用率。一般可按30～35kcal/（kg.d）供给。能量基本来源于淀粉，少量来源于米、面和脂肪。
（3）控制脂肪摄入量对控制患者血脂水平，能防止动脉硬化，防止肾小球硬化有益。脂肪中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比应为1：1：1，其中饱和脂肪酸不应超过1/3。烹调时应多用植物油，膳食中可适当增加鱼类食物。
（4）矿物质、维生素的摄入患者存在水肿和严重高血压时，应限制钠的摄入。无水肿和严重高血压时，可不必限制钠摄入，以防低钠血症的发生。使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，则应适当增加钠的摄入量。患者有高钾血症时，应限制饮食中钾的摄入量，慎用含钾量高的蔬菜和水果，若出现低钾血症，则要注意补钾。出现高磷血症时，饮食中磷应低于mg/天。必要时给患者口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶，可促进磷排出。低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量应为～1mg，有利于防治血钙降低，必要时可补充钙制剂。铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏，除在膳食调配时尽量补充外，可适当补充维生素制剂。
2.长期肾脏替代疗法的患者
长期接受血液透析HD和腹膜透析CAPD治疗等肾脏替代疗法的患者通常存在营养不良或营养不良风险。口服摄入量减少是最重要的原因。
（1）蛋白质欧洲肠外肠内营养学会ESPEN每日蛋白质推荐摄入量分别为1.2～1.4g/（kg.d），其中至少50%为优质
（2）根据年龄和体力活动量每日能量摄入量为30～40kcal/（kg.d）；注意补充由于透析导致的水溶性维生素的流失。欧洲最佳治疗只能EBPG推荐每日供给维生素B11.1～1.2mg、维生素B21.1～1.3mg、维生素Bmg、维生素C75～90mg、叶酸1mg、维生素B.4μg、烟酸14～16mg、生物素30μg、泛酸5mg。根据血钙、磷、甲状旁腺激素水平补充维生素D。
食物的选择
1.宜用食物
可选用麦淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉皮、粉丝等，土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、菱角粉、荸荠粉、团粉等也可选用。根据疾病分期，在蛋白质限量范围内选用优质蛋白食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉等。视患者血钾情况，适当选择蔬菜和水果。
2.忌（少）用食物
凡含非必需氨基酸高的食品，如干豆类、硬果类及谷类等应限制。高血钾时应慎用含钾量高的蔬菜和水果。忌用动物脏器、油煎炸食物等油脂类和刺激性食品。膳食少用盐和酱油。
由于慢性肾功能不全营养代谢的特点是持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要表现形式，且单纯补充营养素无效。Emmm……说人话就是持续消耗人体的肌肉组织，而脂肪却无动于衷。这种情况之下即便是使劲吃儿，也很难胖回来，就算体重增长，长得还是脂肪居多。
优质足量低蛋白
这主要针对2~4期的病人，目的就是降低患者机体不能排泄废弃物的过多积聚，维持相对良好的营养状态，尽可能改善尿*症的有关症状。
由于肾功受损，患者的肾脏不能照常代谢蛋白质，而低蛋白饮食可以延缓肾功能损害的进展，改善蛋白质代谢，减轻胰岛素抵抗，降低高血糖以及减轻代谢性酸中*。
优质足低蛋白包括蛋、奶、肉、低蛋白淀粉（比如土豆、芋头、藕粉、山药、粉丝、南瓜等）。慢性肾功不全患者每日一两肉、一个蛋、一袋奶、一斤菜、一个水果、三两主食，可维持40g的蛋白质。当然尽量以植物蛋白为主。
低盐限钠
很多肾功能不全的患者比较喜欢吃重口味的东西，比如咸鸭蛋（4g盐）、香肠（3g盐）等。但是高盐高钠会引起水肿、高血压等，尤其对于肾功不全的患者更要节制，每日食盐量不能超过3g；无尿少尿患者不能超过2g。
蔡晶晶还分享了限钠小技巧：
不要在餐桌上摆放盐瓶；
烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作为调味品，注意食品标签上的含钠量；
拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；
将少量盐洒在食物表面而不是烹制在食物中；
当开启罐头食品，沥掉盐水，再用净水浸几次除掉盐分再烹饪。
低脂
低脂饮食可以减少脂肪代谢产生物在体内蓄积，减轻肾脏的高负荷工作状态，延缓肾小球硬化和肾功不全的进展。因此，肾功不全的患者应不吃肥肉，避免氢化植物油摄入，在饮食上选用脱脂奶及其制品、坚果、植物油（如茶油）等。
限磷
常人每日磷含量在~mg，肾功不全患者限磷~mg。高磷食物包括高蛋白食物（肉、蛋、奶、内脏）、豆类、全谷物、坚果、碳酸饮料等，这些食物不宜多吃。
高膳食纤维
膳食纤维不仅可以保持大便通畅，*素排泄，维持人体代谢平衡作用，还可以降血糖、血脂和改善葡萄糖耐量。肾功不全患者可以每日摄入膳食纤维30~40g，以天然食物为好。多吃一些粗粮（比如玉米面、荞麦面等）、芋头、海带丝、水果以及蔬菜等。
当然，水分大的水果适合在白天、运动量大的时候吃，但不超过半碗；水分少的水果适合在傍晚8点或者肚子饿的时候吃。
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