低钾血症在晚期肿瘤或心功能不全患者中存在较普遍，对肿瘤及心功能不全的治疗及预后有较大影响。
水、电解质代谢紊乱可使全身各器官系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。纠正患者电解质紊乱问题，对晚期肿瘤患者有良好获益，这一点想要做到并不容易，这就要求我们掌握电解质紊乱的原因及补充的办法。
下面是我对一例卵巢癌术后合并慢性心功能不全、不完全性肠梗阻、电解质紊乱患者进行的补钾用药分析，供大家参考。
病史概要
患者女，64岁，因“腹胀伴排便困难反复发作9月，腹痛10h”收住入院。入院症见：一般情况差、肢体乏力、形体消瘦、面色晦暗、腹胀、腹痛、大便难解、间断排气，能进食流质饮食。
既往史：
●年诊断为卵巢癌，行化疗后给予切除双侧卵巢及子宫，术后化疗3周期（具体化疗方案不详）
●双下肢静脉血栓
●慢性心功能不全心功能Ⅰ级
●乙肝恢复期
查体：
P61次/分，BP/80mmHg，R20次/分，SPO%。
腹部膨隆、腹肌紧张、腹部叩诊呈鼓音，全腹广泛性压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（-），肠鸣音消失，双下肢膝关节以下浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。
辅助检查：
CT示：低位性肠梗阻。
肝功：ALTU/L↑，ASTU/L↑，ALPU/L↑，白蛋白23.3g/L↓，脑利钠肽pg/mL↑。
无机元素：K+3.39mmol/L↓，Na+.3mmol/L↓，Mg2+0.50mmol/L↓，Ca2+1.88mmol/L↓。
入院诊断：
不完全性肠梗阻
卵巢癌ⅢC期
慢性心功能不全心功能Ⅰ级
电解质紊乱
脾切除术后
主要治疗药物
（点击可查看大表）
诊疗经过
患者入院后，完善相关检查，并给予吸氧及上述药物。抽取腹水后，患者下肢水肿减轻，腹胀、腹痛症状减轻，但3天后钾离子浓度未升高，反而更低。
临床药师建议通过中心静脉予10%的氯化钾30mL，以10mL/htid微量泵泵入补钾；现患者已开通颈静脉通道，直接使用颈静脉微量泵泵入，加强使用心电监护。
经过9天的治疗，患者电解质基本恢复正常（K+4.81mmol/L，Na+.3mmol/L，Mg2+0.8mmol/L，Ca2+1.92mmol/L↓），症状好转给予出院。出院嘱碳酸钙D3片mgqd继续服用。
入院后钾离子变化及补钾量
（点击可查看大表）
低钾血症的定义和分级
血钾的正常参考值为3.5~5.5mmol/L，当血清K+3.5mmol/L时为低钾血症。
◆轻度低钾：3.0~3.5mmol/L
◆中度低钾：2.5~3.0mmol/L
◆重度低钾：2.5mmol/L
低钾血症的病因
?摄入不足
因正常饮食中的含钾量远高出机体维持钾平衡的需要量，仅见于长期禁食、少食以及合并腹泻、吸收障碍（心衰患者常存在消化道淤血，钾的吸收率降低）等情况。
?排出过多
非肾性丢失：过多出汗，经胃肠道丢失，见于严重腹泻、呕吐、胃液引流、输尿管乙状结肠吻合术引起的肠液丢失
肾性丢失：使用利尿剂
?K+进入细胞内过多
胰岛素的使用会促进钾离子内流
?继发性低钾
见于甲亢、肾上腺皮质激素过多、低镁血症
补钾原则
?先口服后静脉，中重度低钾可直接静脉给药
?见尿补钾
?控制量和速度，严禁静脉注射
?严重低钾时，补钾应先快后慢
?注意补钾过快造成的高钾血症
?注意补镁
补钾总量
?轻度低钾，血清钾3.0~3.5mmol/L，需补钾mmol（相当于氯化钾8g）
?中度低钾，血清钾2.5~3.0mmol/L，需补钾mmol（相当于氯化钾24g）
?重度低钾，血清钾2.0~2.5mmol/L，需补钾mmol（相当于氯化钾40g）
补钾3、6、9学说，分3~4天补足
?轻度低钾一天额外补充氯化钾3g
?中度低钾一天额外补充氯化钾6g
?重度低钾一天额外补充氯化钾9g
*正常人每日需要补充钾3g（75mmol），约相当于氯化钾6g（1g的氯化钾含钾0.53g）。因此如果病人不能饮食，需加上每日生理补钾量，即加上氯化钾6g
补钾注意事项
?每日补氯化钾不能超过15g
?每小时补氯化钾极量3g
?每小时补氯化钾0.75g需要心电监护
?静脉滴注时mL液体加氯化钾不宜超过1.5g
?10%KCl15mL加入35mL液体以小于8mL/h持续微量泵泵入，可选用周围静脉，补钾量不高安全
?10%KCl15mL加入35mL液体以8~20mL/h持续微量泵泵入，需通过中心静脉，需要心电监护
?10%KCl30mL加入20mL液体以10~50mL/h持续微量泵泵入，需通过中心静脉，需要心电监护，应用该方法需具备抢救药品
?严重低钾血症治疗过程中，开始每2h复查，之后每4~6h复查血钾
心衰合并低钾血症的处理原则
★推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5~4.0mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁
★使用髓袢利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（mg/d）可能是优选方案
★低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。
药师分析
钾的排泄特点是多吃多排，少吃少排，不吃也排，该患者钾的丢失一部分是摄入不足，另一部分是通过肾性及腹水丢失。
补钾量应依据缺钾的程度及补钾原则进行分次给药。该患者能进食，每天补钾量可按照3、6、9学说进行，患者入院第3天血钾1.63mmol/L，属于重度低钾，建议一天额外补充氯化钾9g左右。如果选择外周静脉滴注，按照mL液体不超过氯化钾1.5g，9g氯化钾需要配伍在0mL液体中，而患者心功能不全，限制液体摄入。因此可通过中心静脉，先以相对快的速度微量泵入，后面再根据血钾情况，调整泵入的量及泵的速度。同时注意补镁，加强血钾的监测，防治高钾血症的产生。
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刘天凤
云南省大医院药剂科
内分泌临床药师
从事临床药学4年
END
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