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赵向府
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难度：★★★☆☆类型：案例交流字数：7,
现如今，由于生活节奏的加快、工作和学习压力增加，多数人无法做到“食饮有节”，经常进餐时间不规律、饮食结构不合理、不健康，进而出现各种胃肠道问题，临床上往往以对症用药为主，但无法根治，病情会反复发作，严重影响生活质量。今天我们通过结合功能医学干预慢性胃肠功能紊乱的实际案例，具体分析疾病发生的病理生理机制，希望能寻找到导致慢性生理失衡的原因及干预方法。
案例
W先生，47岁，身高：cm，体重：58.2Kg，BMI：19.7，首次来院就诊时间：年3月。
主诉：反复胃痛、腹胀、腹泻20余年。
病史：20多年前刚参加工作时，因为工作压力大、饮食、生活作息不规律开始出现反复胃痛、反酸，曾查胃镜诊断“糜烂性胃炎、反流性食管炎、HP感染”，间断应用抑酸药物及中药。此后又出现腹胀，便秘、腹泻交替，诊断“肠易激综合征”。每2年复查一次胃肠镜，分别在10年前及2年前2次肠镜发现“结肠息肉”，行息肉切除手术。
既往史：严重过敏性鼻炎、反复皮肤湿疹、瘙痒病史20余年。
家族史：母亲宫颈鳞状细胞癌病史，父亲脑卒中病史。
个人史：烟龄20多年，每天10余支；每周饮白酒2-3次，每次2-3两。
患者就诊时表现最为严重的生理失衡是消化系统，包括经常胃痛、腹胀、间断腹泻、便秘、食物不消化；其次是过敏，严重过敏性鼻炎和反复性皮疹；以及精神神经系统症状，包括睡眠障碍、情绪急躁、焦虑、偏头痛等。
异常临床结果及病因分析
1、体格检查：舌苔厚腻，提示可能有肠道霉菌超标或小肠菌群过度生长（SIBO）；多颗牙齿脱落并补种金属牙，提示口腔微环境紊乱和营养元素缺乏；腹胀明显，叩诊为鼓音，提示可能伴有SIBO或胃肠蠕动功能减弱。
2、实验室检查异常结果及解析：血清铁蛋白、r-谷氨酰转移酶（GGT）和间接胆红素升高，13C-尿素呼气试验（＋）。
血清铁蛋白升高
血清铁蛋白是一种急性时相反应蛋白，它不仅是主要的铁调节蛋白，也是细胞用来抵抗应激和炎症的一种蛋白，在炎症或感染的急性期升高。
铁蛋白升高往往提示铁超载，可见于①铁贮存增加：如原发性血色病、过多输血、不恰当铁剂治疗、溶血性贫血等，饮酒也会增加饮食中铁的吸收；②铁蛋白合成增加：如甲亢时铁蛋白合成增加，及多数恶性肿瘤细胞也可合成和分泌铁蛋白，像肝癌、肺癌、胰腺癌等，所以，铁蛋白是肿瘤标记物的一种，也是恶性肿瘤辅助诊断指标之一；③组织内的铁蛋白释放增加：如急慢性肝炎、急性心肌梗死早期也出现铁蛋白升高。
铁是我们身体所必须的微量元素，铁不足会导致“缺铁性贫血”等，但铁过量也会对机体造成很大的危害，过多的铁会与线粒体内膜的H2O2反应生成羟自由基，影响线粒体功能，导致心脏病、糖尿病、神经退行性病、癌症等慢性病风险增加；高铁状态还会增加感染的风险。
单纯铁蛋白升高不能区分是铁超载、急性感染还是与组织损伤相关的炎症，急性应激时体内铁蛋白会不成比例升高，因此对合并急性感染或应激的患者，需要同时检测CRP或者血沉等加以区分，正确评估体内铁负荷状态。
分析：患者血清铁蛋白升高，考虑与其长期饮酒、消化系统存在慢性炎症及应激状态有关。
r-谷氨酰转移酶（GGT）升高
GGT是催化谷胱甘肽上的r-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶，主要存在肝细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。谷胱甘肽是体内重要的抗氧化剂，GGT升高提示谷胱甘肽消耗增加，也提示肝脏处于压力状态，解*负荷过重，通过提高谷胱甘肽水平，能有效地降低GGT。血清中GGT主要来自肝胆系统，经常饮酒、服用某些药物（如布洛芬、ASP、苯妥英钠等）、熬夜、血糖血脂紊乱等，都会导致GGT水平升高。
GGT水平升高与胰岛素抵抗和心脏疾病的风险有关，还会增加患慢性肾脏疾病的风险，同时合并血清铁蛋白水平升高时，这种风险会增加近五倍。
分析：患者GGT升高，考虑与其生活方式有关，如经常饮酒、熬夜、服用止痛药等加重肝脏负担。同样，肠道慢性炎症也会导致体内氧化应激压力增加，引起GGT升高。患者GGT升高同时还合并血清铁蛋白水平升高，为降低其患胰岛素抵抗、心脏疾病、慢性肾脏疾病的风险，需尽早给予干预。
间接胆红素升高
我们体内的胆红素80%以上来自衰老的红细胞，被单核巨噬细胞吞噬后，一部分和珠蛋白结合被机体重新利用，另一部分会被代谢生成间接胆红素，其过程受血红素加氧酶的调控，缺氧、高氧、内*素、重金属、炎症因子、促红细胞生成素等均可以诱导血红素加氧酶的表达，导致胆红素升高。
间接胆红素继续代谢需要经过血液循环到达肝脏，因为间接胆红素为脂溶性，容易通过生物膜、血脑屏障，易造成全身*性作用，因此间接胆红素在血浆中转运时，需和白蛋白结合进行转运，血液中的有机阴离子会和胆红素竞争与白蛋白的结合，比如脂肪酸，而且脂肪酸与白蛋白结合能力远远大于胆红素，因此许多血脂高的患者也可能出现胆红素升高，另外，长期服用某些药物，如磺胺类、水杨酸类（ASP）也会导致间接胆红素升高。
分析：患者间接胆红素升高，考虑与其工作中曾接触有*化学物质，长期口服非甾体类药物，抽烟、饮酒，以及合并慢性肠道炎症等有关，它们均会导致体内*素、炎症因子增加，诱导血红素加氧酶表达，促使胆红素生成增多、结合和转运障碍，导致间接胆红素升高。
图1：胆红素代谢途径
13C-尿素呼气试验阳性
检测结果呈阳性提示患者胃内存在幽门螺旋杆菌（HP）感染。据粗略估计我国人群中HP的阳性率至少50%以上。HP阳性是否都需要根治呢？有些专家建议只要确诊就要积极治疗，也有专家认为如果没有任何消化道症状，多数人是不需要根治的，原因与费用及药物副作用相关。有研究表明大量应用抗生素和质子泵抑制剂（PPI）会增加某些疾病的发病率，如反流性食管炎、炎症性肠病、哮喘、过敏、焦虑等，加上抗生素会破坏肠道菌群、产生耐药性，引起肝肾功能损伤，所以不符合指征的不建议根治。
根治指征包括：HP感染伴有消化性溃疡、胃黏膜淋巴瘤、胃癌家族史或早期胃癌术后、胃炎伴明显粘膜异常（糜烂、萎缩、肠上皮化生、异型增生）、需长期使用或正在使用非甾体类抗炎药物、存在与HP感染相关的胃外症状（如贫血）。需注意杀菌过程中细菌耐药性和肠道菌群改变等损伤肠道健康的因素，及时做出预防性策略。
患者伴有糜烂性胃炎，经常服用非甾体抗炎药物，罹患消化道肿瘤风险较高，所以我们给予HP根治治疗，同时联合维生素C（口服），强化杀菌效果，并在杀菌后及时给予修复肠道、调整肠道菌群的辅助干预，经治疗患者复查13C呼气试验结果由阳性转为阴性。
3、影像学检查异常结构及解析
反流性食管炎（GERD）
反流性食管炎或胃食管反流病是一个常见的消化系统疾病，典型的症状是烧心、反酸，有些人还会伴有不典型的症状如早饱、嗳气、餐后上腹胀、胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感等，需注意出现胸痛时一定要排除心脏疾病，如心梗、心绞痛发作等，再进行评估。个别患者还会伴有食管外症状，如慢性咳嗽（尤其夜间）、咽炎、哮喘、引起牙侵蚀等。
患者牙齿不好，30多岁就多颗牙齿脱落，考虑与胃食管反流侵蚀牙齿有一定关系。
正常情况下，消化系统存在着天然的抗反流机制（图2），让食物只能单向运转，食管下括约肌（LES）会维持10-30mmHg的压力，胃食管交界处形成的His角及食管单向蠕动作用、重力作用等都会阻止胃内容物反流，但是，当这种平衡被打破，如摄入高脂、高糖食物，酒精，药物，腹内压升高，胃动力不足等，继发食管下括约肌静息压降低、一过性食管下括约肌松弛（TLERS），就会出现胃食管返流。
图2：胃食管返流（GERD）发生机制
患者饮食结构不合理，经常抽烟、饮酒、服用药物（抑酸、止痛、安眠药）等均会导致食管抗反流机制失衡，诱发GERD的发生。
肠息肉
患者曾做过2次息肉的切除手术，那么肠息肉是如何发生的、为什么切除之后还会复发？目前认为肠息肉与肠道慢性炎症息息相关，另外，病*感染、年龄增加、低纤维饮食、吸烟等相关因素也会增加肠息肉的发生。据统计，约80%大肠癌均是由结肠息肉恶变而来，从结肠息肉发展到结肠癌，大概需要5至10年，而腺瘤性息肉恶变率相对较高。因此，临床肠镜发现息肉后，避免进一步发展，可进行常规手术切除治疗，避免复发，要祛除形成息肉的“土壤”——肠道炎症。
考虑患者长期饮食习惯单一、膳食纤维不足、经常腹胀、腹泻，肠道慢性炎症肯定存在，这为肠息肉的复发提供了环境，因此，我们要做的就是改变患者肠道微环境，修复肠道粘膜，避免息肉的复发。
肠易激综合征（IBS）
造成IBS病因较多，结合患者20多年反复腹胀、腹痛、便秘腹泻交替等相关症状、体征以及IBS罗马IV诊断标准，IBS诊断明确。IBS是临床上较为常见的功能性肠病，主要表现为反复发作的腹痛、腹胀、排便习惯及大便性状的改变，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的标记。IBS的发生与许多因素相关（图3）：遗传因素、不良饮食习惯、胃肠道动力异常、肠道菌群紊乱、肠道炎症免疫激活、神经精神因素等，都会导致消化系统的症状，出现腹胀、腹痛、排便异常。
图3：IBS发病机制
综上所述，我们发现患者存在多种临床症状，并予以多种治疗措施，但多数治疗以对症为主，如：IBS予以解痉止痛、止泻或治疗便秘；糜烂性胃炎、反流性食管炎予以PPI抑酸治疗；针对肠息肉，手术切除；抗过敏；失眠、偏头痛、焦虑予以安眠、止痛治疗等。但是，目前的治疗可一时缓解症状，却不能根治，容易引起症状反复发作，另外，某些药物还会导致胃肠功能紊乱的进一步加重，因此我们需要转变思维模式，探讨疾病背后的原因是什么，能否祛除。
功能医学思维模式的转变
功能医学把人看做一个整体，人体各系统之间相互联系、相互影响。多种疾病也许有相同的病因，但不同个体、同一种疾病，病因也许有所不同，所以功能医学的治疗方案往往和中药处方类似，没有针对某个疾病的固定处方，而是结合某个个体具体情况，通过辩证论治，结合功能医学“两个核心问题”、五个引起疾病的环境因素、七大生理失衡，综合分析疾病发生的根源，最后给出个体化的治疗方案。
图4：功能医学思维模式图
患者目前存在主要问题为——消化系统（同化作用失衡），而寻找导致同化作用失衡的原因就又要回到五个主要的潜在致病因素中去。
寻找生理失衡背后的致病因素
*素：
患者*性元素检测结果提示：血液中铅、镍、铝、银超标，尤其是铅超标更明显；通过进一步尿液螯合试验还发现其组织内铅也明显超标。
铅在进入人体后，会通过血液循环分布到大脑、肾脏、肝脏、骨骼等器官，从而影响大脑功能（尤其儿童），还可引起贫血、高血压、肾功能损害、免疫*性以及生殖器官*性，而且具有不可逆性性。所以对于体内有重金属蓄积的患者，通常会在肠道调理好、肝脏代谢恢复后，再给予重金属螯合排*治疗。
我们曾给患者做过一次DMSA口服螯合排*治疗，但因其腹痛明显，只进行了2周，并未完成排*疗程。
*应用DMSA如果出现原有症状反复且不耐受、腹痛明显、转氨酶升高、白细胞下降等，则需及时调整治疗方案。
过敏原
患者慢性食物敏感检测结果提示他对多种食物存在不同程度的敏感。
慢性食物敏感的发生与消化酶不足或缺乏、肠道屏障功能减弱和平时饮食单一有关，由于食物不能完全消化，肠道屏障作用减弱，会导致不被消化的大分子物质、抗原及*性元素穿过肠黏膜进入血液，被免疫系统识别为外来抗原，产生IgG抗体，抗原抗体复合物在体内蓄积会诱发一系列免疫失衡，导致过敏、疲乏、肌肉关节疼痛、头痛等症状。
患者伴有严重过敏性鼻炎、反复皮疹、疲乏、偏头痛等症状，与其长期进食不合适的食物有关，因此在检查结果出来后就建议患者饮食中祛除相关敏感食物，如停食重度敏感食物，轻中度敏感食物停食至少半年以上，可再逐一引入，并观察进食后的反应，如果无任何不适反应，可进行4天轮替食用。
微生物
患者HP（＋）；有机酸代谢提示肠道菌群的失调、霉菌超标；肠道菌群分析提示肠道丁酸偏低、梭菌超标，提示肠道菌群是失衡的。
丁酸为肠道内短链脂肪酸（SCFAs）的主要组分，也是肠上皮细胞的能量来源，具有维护肠道屏障完整性、调节宿主肠道免疫力、降低结肠炎症反应等作用；丁酸可被吸收入血，通过受体途径影响全身内分泌神经代谢系统；丁酸值偏低是肠道菌群紊乱的重要标志。
营养元素不均衡或缺乏
有机酸代谢结果提示B族维生素缺乏。
B族维生素是体内糖、脂肪、蛋白质等物质转化成能量时不可或缺的辅酶；水溶性维生素，体内滞留时间较短，须每天补充；缺乏易导致细胞能量代谢障碍，引起乏力、倦怠、食欲不振、注意力不集中、睡眠障碍、情绪不稳等症状。叶酸/B12还是造血重要原料，缺乏易导致巨幼细胞性贫血，增加罹患慢性病如心脏病、中风、癌症、神经退化性疾病的风险。
患者长期饮食结构单一，进食较快且量小，以面食为主，喜肉，少菜，经常饮酒，进食后易出现腹胀、早饱等情况，提示胃肠道消化吸收能力较弱，易合并营养元素缺乏，因此，需在患者的干预中补充复合B族维生素。
*注意：补充营养素同时需优先修复肠道，恢复消化吸收能力，才能正常吸收饮食中的营养物质。
压力
现如今，每个人都会有或多或少的压力，压力对身心健康的影响也受到越来越多的重视，当外力超过身体所承受的极限时，身体功能就会遭到不同程度的伤害，出现机体加速老化、精神衰竭、情绪崩溃、心血管疾病和癌症等情况。身体承受外来刺激时，为保证身体能处于安全的平衡状态，肾上腺会大量分泌皮质醇及DHEA，来帮助应对压力，但是一旦两种荷尔蒙分泌出现失衡，身体就会因压力而受到损害。
患者压力荷尔蒙节律分析检测结果提示：早晨皮质醇分泌较高，肾上腺分泌反应过度，晚上皮质醇分泌不足，肾上腺疲乏；同时他的DHEA分泌不足，DHEA又被称为“抗压力荷尔蒙”，是人体对抗压力反应的指标。当身体处于急性压力时，肾上腺会大量释放皮质醇和DHEA，若长期处于压力下，身体会进入慢性压力期，DHEA会逐渐消耗，出现慢性疲劳综合征。
功能医学干预原则及方案
1、改善生活方式
建立良好的生活方式、调整饮食结构、规律作息、减缓压力的方式；
祛除慢性敏感食物，合理搭配饮食结构，计算热卡、制定菜谱等；
学会放松，可适当通过运动、冥想、正念练习、瑜伽等调节压力；
识别环境*素来源，减少*素暴露。
2、应用功能性营养素
通过应用功能性营养素或药物修复肠道、支持肝脏代谢、补充必须的营养元素。
3、*素代谢的整体干预
并非人人所需，当患者体内重金属或*素蓄积过多，常规肠道、肝脏调理后仍有很多症状不能缓解，则需进一步进行排*治疗。治疗方案通常选择应用植物性营养素、DMSA、EDTA等，同时，需加强肠道和肝脏代谢支持，多饮水、排尿等，排除体内多余*素。
4、压力管理
正确进行压力管理（识别压力、减缓压力），保证充足睡眠（必要时可通过药物辅助睡眠）、适当运动进行减压。
5、肠道5R干预计划：
Remove（祛除）：
祛除相关敏感食物，高糖、高脂的促炎食物，烟酒，咖啡，碳酸饮料以及损伤胃黏膜的药物等；减缓压力；减少*素暴露；应用草本杀菌和制霉菌素祛除肠道坏菌及霉菌。
注意：在杀菌过程中因大量坏菌死亡时会释放一些内*素入血，尤其肠道坏菌较多的患者往往会有消化道症状加重或出现皮肤过敏等反应，服用制霉菌素还会有恶心、呕吐等不适，但大部分人群都可以耐受，如果症状明显可以适当暂缓或减少杀菌剂量。杀菌时，还可配合使用G.I.Detox（肠道排*）帮助*素的排出。G.I.Detox主要成分是叶腊石粘土和活性炭，可以帮助清理肠道*素，减少内*素、重金属导致的*性负荷增加和炎症反应，辅助恢复肠道微生物平衡。
Replace（替代）：
补充消化酶及其它肠胃因子，以帮助营养物质的消化、吸收；包括Spectrzyme(消化酶）、Bilex（牛胆汁消化酶）、Metagest（胃酸替代）、Gluten消化酶、Intolerase等。
患者消化系统紊乱、长期应用非甾体抗炎药等导致胃酸分泌减少，胃黏膜出现损伤，消化功能下降，因此需要适当补充消化酶及其他肠胃因子，帮助恢复胃肠功能。
Reinoculate（再接种）：
补充益生菌、益生元、合生元（如：Proflora4R、Multi-Probiotic15Billion、UltraFloraImmuneBooster等），但不建议长期大量应用单一益生菌，易造成肠道菌群另一种失衡；
肠道菌群移植（FMT）：FMT是将经过严格筛选供体中的肠道菌群提取出来，制备成菌液或者胶囊，再移植到肠道菌群失衡患者的体内，重建肠道菌群平衡，达到治疗疾病的目的。
Repair（修复）：
通过补充肠上皮粘膜所必须的氨基酸、维生素、微量元素、植物*酮类物质营养上皮细胞、降低肠道的通透性、减少炎性介质的释放、减轻炎症反应。如Glutagenicspowder肠道修复粉内含有的谷氨酰胺，它是小肠上皮细胞最好的“燃料”，能够刺激肠绒毛生长和肠粘膜细胞增殖，保持粘膜完整性，防止肠道通透性增加和细菌的移位。
Rebalance（再平衡）：
通过舒缓情绪，调节压力，认知行为治疗，心理疏导等维持健康生活方式，重建肠道平衡。
6、其他系统的支持
肝脏代谢和解*支持；
抗炎、抗氧化、提升能量代谢及免疫支持。
功能医学干预效果
胃肠道症状：胃痛、胃食管反流症状消失，大便每天1-2次，基本成形（偶有饮酒后大便不成形）；但进食后仍会出现腹胀、早饱感，饭量小。
过敏症状：过敏性鼻炎、皮疹、皮肤瘙痒症状基本缓解。
睡眠：好转，白天疲劳感明显减轻。
偏头痛及情绪：偏头痛、焦虑情绪减轻；情绪自控能力增强。
生活方式改善：排除+轮替饮食方案执行不严格，规律作息，睡眠时间为7小时左右，运动较少，吸烟减少，偶有饮酒。
总结
功能医学把人看成一个整体，全身每个器官系统之间相互联系、相互影响，看似不相关的疾病可能存在相同的致病因素，功能医学医生最重要的是找到疾病发生的原因，针对病因进行干预，我们的目标是治愈更多的患者，提高他们的生活质量，而不仅仅是帮助他们生存。
“临床医学治病，功能医学治人”，功能医学更注重个体化，认为每个人都是不一样的个体，“他人的良药也许是你的*药”，“千人千方”，因此，必须结合每个人的实际状况及对治疗反应动态的调整，不变的只有功能医学的思维模式和治疗原则。
“急则治其标，缓则治其本”，功能医学和临床医学是相辅相成的，相互促进的，需要根据疾病发展的不同阶段选择合适的干预方案，功能性营养素的应用、生活方式的调整在疾病阶段就需要和临床用药相结合以达到最佳的干预效果。
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