一、概述
（一）定义
慢性腹泻（chronicdiarrhea）是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（3次/d），粪质稀薄，含水量增加（85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准。一般来说，急性腹泻病程为2~3周，而慢性腹泻病程4周。我国学者把慢性腹泻定义为病程4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。
注：1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特别是4型，是最容易排便的形状；5~7型表示可能有腹泻
▲图1布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）
（二）分类
慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。
1．根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。
2．根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
3．根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。
二、病因与发病机制
（一）病因
慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithdiarrhea，IBS-D）和功能性腹泻。
表1慢性腹泻的病因
分类
病因
最常见
功能性疾病
腹泻型肠易激综合征，功能性腹泻
常见
胆源性腹泻
胆囊切除术后
饮食相关腹泻
FODMAP饮食（低可发酵寡聚糖、二糖、单糖、多元醇饮食）诱发，乳糖酶缺乏，食品添加剂（山梨糖等）、咖啡因、过量酒精摄入
肠道疾病
结直肠肿瘤，炎症性肠病，显微镜下结肠炎
药物性腹泻
抗菌药物如红霉素等大环内酯类、非甾体类抗炎药，泻药，制酸药如氧化镁，氢氧化镁，脱水剂如甘露醇、山梨醇，缓泻药如乳果糖，降糖药如二甲双胍等
较少见
胃肠道疾病
乳糜泻，小肠细菌过度生长，慢性细菌性痢疾，阿米巴肠病，肠结核，肠道淋巴瘤，缺血性肠病，伪膜性肠炎，放射性肠炎，肠道寄生虫感染
肝胆及胰腺疾病
慢性胰腺炎，胰腺肿瘤
内分泌和代谢性疾病
糖尿病，甲状腺功能亢进症
罕见
其他小肠疾病
惠普尔病（Whipple病），热带口炎性腹泻，肠道淀粉样变性，肠道淋巴管扩张
内分泌和代谢性疾病
甲状旁腺功能低下，艾迪生病（Addison病）
激素分泌性肿瘤
血管活性肠肽瘤，胃泌素瘤，类癌
（二）发病机制
正常生理情况下胃肠道参与机体水电解质平衡，每24小时约有9L水分和电解质进入小肠，其中2L来自饮食，7L来自消化道和肝胆胰分泌的消化液，小肠可吸收其中90%的水分，仅有1~2L排至结肠，结肠又可吸收其中90%水分，最终仅有0.1~0.2L水分随粪便排出。如水分的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分增加，即可造成腹泻。不同病因导致的腹泻，其病理生理机制有所不同。
1．渗透性腹泻：由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔以维持肠腔与内环境渗透性平衡，从而引起腹泻。其临床特点为：禁食或停药后腹泻减少或停止，粪便总量一般1L/d；粪便渗透压超过血浆渗透压；粪便中含大量未经消化吸收的食物或药物。其病因包括服用药物（硫酸镁等泻药，甘露醇、山梨醇等脱水剂，乳果糖等）、小肠对糖类吸收不良（如乳糖不耐受症）、进食高渗性食物、消化不良、小肠细菌过度生长、胆汁重吸收障碍、肠黏膜面积减少（短肠综合征）、肠黏膜病变（热带口炎性腹泻、麦胶性肠病、Whipple病等）、肠淋巴回流受阻（小肠淋巴瘤、先天性淋巴管扩张）等。
2．分泌性腹泻：肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多和/或吸收抑制而引起。肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，吸收则通过肠上皮细胞。肠腔与上皮的液体交换由离子的主动运输驱动，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。其特点有：肠黏膜组织结构正常；肠液与血浆渗透压相同；粪质呈水样，量大，无脓血；禁食后腹泻不减轻；粪便量1L/d。可见于外源性促分泌物（如细菌肠*素）和内源性促分泌物[如前列腺素、血管活性肠肽（VIP）、肿瘤坏死因子（TNF）等]影响，以及先天性肠黏膜离子吸收缺陷和广泛的肠黏膜病变。分泌性腹泻常见病因包括细菌肠*素（如霍乱弧菌、产*性大肠杆菌）感染，内源性促分泌物过度分泌（如血管活性肠肽、神经内分泌瘤），某些非渗透性泻药等。
3．渗出性腹泻：即炎症性腹泻，是肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而损伤，造成大量液体渗出引起的腹泻，分为感染性和非感染性两大类。其特点为：粪便常含有渗出液和血液，结肠（尤其是左半结肠）炎症，多有肉眼黏液脓血便；大便检查可见较多红细胞和白细胞；常伴有腹部或全身炎症或感染症状；腹泻和全身情况的严重程度取决于肠道的受损程度；粪便量少，不超过0.8L/d。常见于炎症性肠病、缺血性肠病、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎、显微镜下结肠炎等。感染因素可见于志贺菌、侵袭性大肠杆菌感染等。
4．动力性腹泻：包括肠腔内容物增加引起反射性肠蠕动加速、某些促动力性激素或介质的释放以及支配肠运动的神经系统异常，食物快速通过肠道，与肠腔接触时间缩短，影响水分的吸收而导致的腹泻。其特点有：粪便性状多为水样或稀烂，无黏液及脓血等渗出物；腹泻大多伴有腹痛或肠鸣音亢进，排便后症状缓解。病因有肠易激综合征（IBS）、糖尿病周围神经病变、类癌综合征、甲状腺功能亢进症以及胃大部或全胃切除术后倾倒综合征等，腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起肠蠕动加快导致腹泻。
三、诊断
（一）诊断步骤
慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：
1．判断是否属于真正意义上的腹泻。
2．排除医源性腹泻。
3．根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。
4．在分类的基础上进一步明确腹泻病因。
腹泻常伴有其他症状，如发热、头晕、呕吐、腹痛。引起腹泻的原因也较多，慢性腹泻的诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验获得充分依据。首先应通过病史筛查是否为感染性、抗菌药物相关性、放化疗后或者全身性疾病等引起的腹泻，还应详细询问患者的其他用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情况、腹部手术史等，进一步通过实验室检测及影像学检查明确腹泻的病因。
对于慢性腹泻，首先应鉴别功能性腹泻和器质性腹泻。功能性腹泻常伴有下腹痛或者左下腹隐痛，便后疼痛可缓解，大便检查无病原体，内镜检查无器质性病变。IBS是功能性肠病的一个亚组，没有明确的原因。腹泻症状持续，夜间活动后腹泻加重，体重明显减轻，可能提示为器质性疾病。病变位于直肠或乙状结肠的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，粪色较深；而病变位于右半结肠或小肠病变的患者，可同时伴有脐周腹痛，排便无里急后重感。动力性肠病及炎症性肠病患者病程较长，且呈反复发作的特点。此外，慢性腹泻可能由某些全身疾病引起，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、腺垂体功能减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功能减退等，医生必须警惕胃肠道以外的症状和疾病。
（二）诊断方法
1．临床表现：
（1）危险因素：
①生活方式：如饮食规律、情绪、气候及环境变化、工作压力等。
②食物过敏或食物不耐受。
③药物因素。
（2）病史：
①既往史：特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹泻，需仔细询问饮食史及其与症状的关系；许多药物也会引起腹泻，仔细回顾用药史至关重要；辐射可导致慢性腹泻，有时暴露后几年才会起病，应询问有关放射治疗史；腹部手术史；热带或其他特殊地区旅行史。
②起病方式与病程：起病急骤伴有发热，腹泻频繁者应考虑肠道感染性疾病；炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征等引起的腹泻可为慢性起病，病程可长达数年至数十年，常呈间歇性发作；在禁食情况下仍有腹泻，提示为分泌性腹泻；禁食后腹泻停止者为渗透性腹泻。
③粪便性状：水样便见于各种分泌性腹泻，如肠*素大肠杆菌、胃泌素、金*色葡萄球菌食物中*，如大便量5L/d，则应考虑霍乱（米泔水样大便）或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。蛋花汤样大便见于艰难梭菌等引起的伪膜性肠炎。脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。大便中带有不消化的食物，粪便有恶臭且伴有中上腹或脐周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小肠吸收不良，其中白陶土样大便并带有泡沫见于脂肪泻和慢性胰腺炎。急性坏死性小肠炎引起的腹泻大便多为浓臭血水样大便。
④伴随症状：
?胃肠症状：伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻。
?全身症状：如是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、贫血、出血倾向等。
?肠外表现：如皮肤、关节、眼部或胆胰病变等，可能与炎症性肠病或其他全身疾病有关。
2．体格检查：不同病因的慢性腹泻可以有不同的表现。短肠综合症及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现，严重者可以表现为恶病质；不完全肠梗阻引起的腹泻，腹部可见肠型、蠕动波以及肠鸣音亢进表现；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛；结肠癌可以有腹部包块，直肠癌患者肛诊可发现肿块。
3．辅助检查：辅助检查方式可根据医疗单位条件及病情选择。如无明确结论，尤其是当存在报警症状，或未有明显病因证据时，或鉴别诊断需要进一步排除时，则可能需要进一步检查，如粪便细菌培养、肠结核相关检查等，但最终确诊往往依赖结直肠镜检查。高度怀疑肠结核、肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性治疗。
（1）粪便检查：粪便检查是慢性腹泻实验室检查的常规项目，对慢性腹泻患者具有重要的诊断价值。其中包括粪便常规（白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴）检查、隐血试验、粪便培养、病原学检测（如艰难梭菌*素、寄生虫及虫卵）、粪便电解质、pH值和脂肪含量等。粪钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞的含钙蛋白，可作为炎症标志物。粪钙卫蛋白检查灵敏性高、特异性强，可用于鉴别炎症性与非炎症性肠病，是一种非侵入性检查，有助于评估疾病活动度、黏膜病变程度以及治疗效果。
（2）血常规和血生化：血常规和电解质、肝肾功能等检查结果常可提示是否存在感染、病情严重程度以及营养状态。对于其他血液学检查，往往在鉴别诊断时根据诊断思路进行相应选择。
（3）影像学检查：如腹部超声、CT、MRI等可了解肝胆胰等病变；X线钡餐、钡剂灌肠等可以观察胃肠道功能状态；肠道CT、MRI可了解肠壁及周围情况，初步判断有无器质性疾病。
（4）内镜检查及组织学检查：内镜检查对于消化道疾病的诊断具有重要意义。下消化道内镜检查可直观显示结肠黏膜情况，明确结直肠病变，一般慢性腹泻患者均建议常规下消化道内镜检查，尤其是有报警症状者更应及时镜检。对原因不明的慢性腹泻，结肠镜检查阴性时，应行结肠黏膜多点活检进一步明确病因以排除显微镜下结肠炎可能。
（三）诊断流程
注：相关实验室检查、影像学检查及内镜检查均阴性者高度提示功能性疾病
▲图2慢性腹泻的诊断流程
四、治疗
（一）治疗目标
缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。强调个体化的综合治疗。
（二）治疗方法
根据病因选择不同的治疗方法。
1．器质性腹泻：主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。
（1）炎症性肠病（IBD）：局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤)，生物制剂等。
（2）感染性腹泻：抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。针对艰难梭菌等肠道机会性感染的治疗等。
（3）乳糜泻：无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。
（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），使用乳糖酶补充剂。
（5）胰腺功能不全：改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。
（6）肠系膜缺血：开放性手术修复（经主动脉内膜切除术，直接再植入主动脉，或顺行/逆行旁路移植术）或血管内修复术（血管成形术和/或肠系膜血管动脉粥样硬化病变支架置入术）。无法耐受外科手术或血管内技术治疗的患者可采用药物治疗，如抗凝治疗。
（7）胆盐引起的腹泻：考来烯胺。
2．功能性腹泻及IBS-D：慢性腹泻型的功能性肠病治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。需要制订个体化治疗策略，规范性治疗包括协助患者进行生活方式、情绪及饮食的调整、在循证医学指导下进行联合治疗，综合治疗，坚持个体化治疗等。治疗药物包括解痉止痛药，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、调节肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期使用抗菌药物、抗抑郁与抗焦虑药物合理使用、中医中药等。
（1）调整生活方式：
①调整饮食：避免诱发或加重腹泻症状的食物，尤其是不耐受的食物。可供参考的限制食物种类包括：富含FODMAPs（即难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物（如苹果、梨、芒果、西瓜、蜂蜜、牛奶、芦笋、西兰花、卷心菜等）；高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；高膳食纤维素食物可能对便秘有效（但对腹痛和腹泻不利）；寒凉食物可能会加重腹泻；一旦明确食物过敏原，应避免摄入含有该过敏原成分的食物。
对于临床怀疑或明确麦麸过敏或乳糜泻患者，需推荐无麸质饮食，如马铃薯、玉米、蔬菜、肉类、豆类、坚果、乳蛋、海鲜、米类等，或购买标示无麸质的食品，戒断含有麦麸的食物，如意大利面、披萨、啤酒、燕麦、吐司、三明治等，甚至酱料、蛋糕、面包、饼干与蛋糕等食物。
②调整生活方式和社会行为，如减少烟酒摄入、注意休息、保证充足睡眠等，可明显阻止IBS症状反复出现及加重。
（2）药物治疗:经上述处理无效，可酌情选用相应药物治疗。
①解痉剂：解痉止痛类药是治疗功能性慢性腹泻的重要药物，不但可调节胃肠道的动力，有效缓解IBS-D患者总体症状（尤其对合并腹痛疗效较明显），而且可减少胃肠道的分泌功能。选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调节剂可以缓解平滑肌痉挛，已被国际多个指南和共识意见列为一线治疗。主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。
②止泻药物：功能性腹泻或IBS患者症状严重者可给予止泻药物以有效缓解腹泻症状，也可用于其他慢性腹泻的对症处理，但需注意用药对原发病的影响及用药不良反应。需要强调，止泻药物治疗仅为对症处理，腹泻严重者还应注意纠正水电解质和酸碱平衡，并注意止泻药对其他合并用药的影响。止泻药物不应长期应用。
?阿片及其衍生物制剂：如盐酸洛哌丁胺、地芬诺酯、复方樟脑酊等。洛哌丁胺可通过作用于肠道平滑肌阿片受体延缓肠道传输，从而显著降低IBS患者排便频率并增加粪便硬度，推荐用于进餐后腹泻和/或排便失禁患者，目前无长期应用的报道。
?蒙脱石散：具有层纹状结构及非均匀性电荷分布。对消化道内的病*、细菌及其产生的*素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖作用；并通过与消化道黏膜中糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，可降低结肠的过分敏感性，恢复胃肠道上皮组织的吸收和分泌功能。双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，不进入血液循环，其连同所固定的攻击因子随着消化道自身的蠕动而排出体外。是目前应用较广泛的止泻药。
?吸附剂：如药用碳，通过药物表面吸附作用，吸附肠道中水、气、致病微生物及*物，阻止它们被肠黏膜吸收或损害肠黏膜而发挥止泻作用。
?收敛剂：如鞣酸蛋白，通过凝固蛋白形成保护层而使肠道免受有害因子的刺激，减少分泌。
?保护药：如碱式碳酸铋，具有形成肠道保护膜的作用，使肠道不受刺激从而缓解腹泻。
?其他：盐酸小檗碱等。阿洛司琼等可用于常规治疗无效的女性腹泻型IBS患者。
③益生菌：有关益生菌的最佳种属、剂量和疗程目前尚无一致意见，但益生菌有助于IBS总体症状的改善，并已列入IBS的治疗指南。益生菌可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌，非致病性大肠杆菌，地衣芽孢杆菌，以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。补充益生菌治疗过程中，应注重发挥优势菌株的作用，改善肠道厌氧环境，调控失衡的微生态环境，增加菌群的多样性。一般来说，多菌株制剂优于单菌株制剂。
④抗菌药物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。
⑤抗抑郁、焦虑治疗：抗抑郁、抗焦虑治疗不但可调节患者的情绪，还可以调整胃肠道动力和分泌功能，并降低内脏高敏感状态，是治疗功能性腹泻与IBS的重要方式之一。
治疗药物和方法包括小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-HT再摄取抑制剂（SSRI），可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于无明显伴随精神心理障碍表现的患者也有一定治疗效果。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。心理治疗主要用于对常规药物治疗无反应的患者，包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。
来源：中华全科医师杂志
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