▲题图来自Bing
本周是我们的慢性病科普周，今天我们先来说说胃息肉。随着人们生活水平的提高和大家对体检的重视，胃肠镜检查对大家来讲已经不陌生，那么，如果胃肠镜发现胃部息肉，该怎么治疗和随访？文
茹波
胃息肉通常在因无关指征进行的胃镜检查中偶然发现，在美国，胃息肉可在约6%的胃镜操作中发现。绝大多数的胃息肉没有症状，然而部分胃息肉具有恶变可能性，因此准确的诊断和适当的治疗都十分重要。
对于存在孤立性小胃息肉的患者，推荐对息肉进行活检并尽可能切除，以明确其组织学特征。单纯进行活检不能彻底排除高分级异型增生病灶或者早期胃癌病灶，因此应切除所有已知的肿瘤性息肉和所有直径大于等于1cm的息肉。对于多发性息肉的患者，应切除最大的息肉，并在其余息肉中取代表性活检。
胃息肉的分型及治疗方法
增生性息肉
概述
在幽门螺旋杆菌感染常见地区中，近75%的胃息肉为增生性息肉。男性和女性的发病率相当，中老年患者多见。
增生性息肉通常无症状，随着时间推移，息肉可能稳定、增大或随着幽门螺杆菌的根除而消退。个别导致症状的息肉可能为因表面上皮糜烂而发生消化道出血。
恶变可能性
增生性息肉可通过异型增生/癌的顺序发展为恶性肿瘤。增生性息肉存在异型增生灶的几率为1%-20%。增生性息肉若大于1cm或有蒂，则发生恶性肿瘤的风险增加。
治疗
大于0.5cm的增生性息肉应完全切除。此外，应该在外观正常的胃窦及胃体部黏膜中取样，以评估是否存在异型增生和幽门螺旋杆菌感染。所有感染幽门螺旋杆菌的患者均应进行根除治疗。
随访
对于未并发异型增生或癌的增生性息肉患者，应根据其并发慢性萎缩性胃炎的癌变风险及胃癌的危险因素进行随访。对于胃癌风险高的患者，定期进行内镜复查(1-2年1次)。高风险个体包括：慢性胃炎分期分级较高合并胃体或胃窦中度弥漫性或重度萎缩患者（常伴有广泛肠上皮化生）、来自胃癌高发区的人群、有胃癌家族史者等。
对于胃癌风险低的患者（如慢性胃炎分期分级较低），在治疗后3-6个月至少进行1次内镜随访，确认幽门螺旋杆菌已被根除且没有需要切除的新发或残留息肉，随后不需常规复查。
胃底腺息肉
概述在幽门螺旋杆菌感染率较低且普遍使用PPI（质子泵抑制剂）的西方国家中，胃底腺息肉是最常见的息肉。女性发病率高于男性，通常于中年发病。幽门螺杆菌感染可能具有保护作用，表现在胃底腺息肉患者中幽门螺旋杆菌的感染率十分低，并且有研究显示胃底腺息肉在幽门螺旋杆菌感染后消退。
大多数胃底腺息肉为散发性，还可伴发于息肉综合征，即家族性腺瘤性息肉病(FAP)、MUTYH相关息肉病（MAP)以及胃腺癌和胃近端息肉病(GAPPS)。
恶变可能性
散发或PPI所致的胃底腺息肉无恶变潜能或恶变潜能极低。伴发于息肉综合征的胃底腺息肉可伴随异型增生，但进展为恶性肿瘤的情况罕见。然而，在FAP患者中，30%-50%的胃底腺息肉显示异型增生，通常是低分级增生。
治疗
胃底腺息肉常为多发性，仅对具有代表性的息肉进行活检即可。应在内镜下仔细观察其他息肉，对任何外观有明显差异的病变取活检并尽可能切除。直径大于等于1cm的胃底腺息肉、发生溃疡的息肉或者位于胃窦部的息肉都应切除，以便确诊并排除异型增生或者肿瘤。
对于息肉大于等于20个的患者、胃底腺息肉位于胃窦部的患者、胃底腺息肉发生早于40岁的患者、或合并十二指肠腺瘤的患者，应考虑家族性息肉综合征的可能性，并应进行结肠镜检查。
对于PPI所致散发性胃底腺息肉患者，若息肉大于等于20个或者息肉大于1cm，可考虑停用PPI。
随访
由于未并发异型增生的散发性胃底腺息肉极少进展为胃癌，一般不推荐此类患者定期行胃镜监测。对于确诊为家族性息肉综合征（如FAP）的患者，推荐胃镜监测上消化道息肉。
胃腺瘤
概述胃腺瘤（或称隆起型上皮内瘤变）是最常见的胃肿瘤性息肉，占胃息肉的6%-10%。男女发病率相当，大多见于50-69岁的患者。
胃腺瘤通常发生于慢性萎缩性胃炎患者，大多数胃腺瘤是无症状的。息肉最可能导致的症状为消化道出血，罕见病例表现为梗阻。
恶变可能性
据估计，8%-59%的胃腺瘤与同时性胃癌相关。腺瘤中浸润性癌的可能性与腺瘤的体积是否增大、绒毛状轮廓以及异型增生的程度有关。扁平状腺瘤的恶变风险更高。高分级异型增生在早期胃癌中所占比例很高（40%-%）。异型增生是浸润性腺癌的癌前病变，高分级异型增生患者的风险更高。
治疗
考虑到发生胃癌的风险较高，所有的胃腺瘤均应切除。切除通常在内镜下完成，但是对于含有浸润性癌的病灶或存在多发性腺瘤的患者，偶尔可能需要外科手术。
由于胃异型增生与同时性胃癌相关，必须仔细检查剩余胃部。此外，因为腺瘤性息肉与萎缩性胃炎相关，应活检外观正常的胃窦及胃体黏膜以进行胃炎分期，从而评估癌症风险。所有患者均应接受幽门螺旋杆菌检测，如存在活动性感染则应予以治疗。
随访
建议在腺瘤性胃息肉切除1年后，进行胃镜复查，评估原切除部位有无复发、是否存在新发或之前遗漏的息肉，并确认幽门螺旋杆菌是否根除和/或发现早期癌症。
对于胃癌高风险个体，则应进行无限期持续随访，高风险个体包括：来自胃癌高发地区的人群、有胃癌家族史的个体、慢性胃炎分期分级较高合并胃体或胃窦中度弥漫性或重度萎缩患者（常伴有广泛肠上皮化生），以及FAP患者等。
胃神经内分泌肿瘤
概述胃神经内分泌肿瘤源于肠嗜铬样细胞。分为1-3型：
1型胃神经内分泌肿瘤：占胃神经内分泌肿瘤的70%-80%。此型通常与限于胃体的自身免疫性萎缩性胃炎所致的持续高胃泌素血症有关，常见于有萎缩性胃炎的老年患者，尤其是女性，常伴恶性贫血。2型胃神经内分泌肿瘤：占胃神经内分泌肿瘤的5%-8%，由分泌胃泌素的肿瘤所致的持续高胃泌素血症引起，患者常常因消化性溃疡病、腹痛、腹泻或出血而就诊。3型胃神经内分泌肿瘤：散发性，占胃神经内分泌肿瘤的20%，可与非典型的类癌综合征有关。恶变可能性
1型和2型胃神经内分泌肿瘤通常进展缓慢。3型最具侵袭性，在行切除术的患者中最多65%发生了局部转移或肝转移。
治疗
对于小于1-2cm的1型和2型胃类癌，首选内镜下切除。对于多发的进行性肿瘤患者，应考虑行胃窦切除术以消除胃泌素的刺激。散发性(3型)胃类癌患者可行部分或全胃切除，同时进行局部淋巴结清扫。
随访
对于小于等于2cm的1型和2型胃神经内分泌肿瘤，前3年每6-12个月1次病史询问、体格检查及胃镜检查，此后每年1次；仅在有临床指征时进行影像学检查。
炎性纤维样息肉
概述炎性纤维样息肉极为罕见，在所有胃息肉中所占不足0.1%。炎性纤维样息肉是间质肿瘤，起源于胃肠道的黏膜下层及黏膜层。有研究称炎性纤维样息肉具有家族聚集性，但其病因基本上仍不明确。
大多数炎性纤维样息肉无临床症状，但较大的息肉可能引起腹痛、早饱、贫血及胃出口梗阻等症状。
恶变可能性
目前认为炎性纤维样息肉是一种反应性的非肿瘤病变。
治疗
炎性纤维样息肉切除后通常不会复发。
随访
不推荐进行随访。
编辑
April
参考资料：
UpToDate-Gastricpolyps
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