原文:LamD,JonesO.Changestogastrointestinalfunctionaftersurgeryforcolorectalcancer.BestPractResClinGastroenterol.Oct-Dec;48-49:.doi:10./j.bpg...翻译:牟廷裕医院普外科
审校:李绍堂温州医院结直肠外科
摘要越来越多的研究将肠功能作为结直肠癌手术患者的重要结果指标。随着手术技术的提高和进步,需要长期造口的患者越来越少,但这通常是以肠功能不佳为代价的。对于特定的癌种,由于存在更多的治疗选择,因而在手术前咨询患者时,应同时考虑功能学及肿瘤学疗效。在围手术期,微创手术及快速康复理念可改善肠功能,但证据有限。早期发现和合理处理手术并发症,例如吻合口漏及狭窄,可以减轻它们对肠功能的不利影响。远期胃肠道功能障碍在接受结肠及直肠术后的患者中表现为腹泻和低位前切除综合征。低位前切除综合征的多模式策略正在涌现,旨在显著改善恢复性直肠癌手术(主要指保留肛门功能的直肠癌手术)后的生活质量。
关键词:
肠梗阻;结肠切除术;直肠切除术;吻合口漏;大便失禁;植入式神经刺激器1.前言
在全球范围内,结直肠癌是男性中的第三大及女性中第二大恶性肿瘤。尽管如此,由于包括早期筛查,围手术期标准化处理和辅助治疗选择的增加等在内的多种因素,结直肠癌的死亡率逐渐下降。手术仍然是绝大多数结直肠癌的唯一治愈手段。尽管在围手术期会不可避免地出现肠道功能紊乱,但缩短肠道功能的恢复时间已不再是一个遥不可及的目标。同时,术后远期的肠道功能对癌症幸存者的生活质量会产生深远影响,但目前报告严重不足。直到最近,随着患者报告制度的建立及生活质量评估工具的应用,肠道功能受结直肠癌手术不利影响的特征化辨认才刚刚开始(图1)。
2.结肠癌手术—技术考量
2.1结肠癌手术取决于肿瘤位置及相应血管
值得注意的是,作为结肠癌根治性手术切除要求,肿瘤的引流区域淋巴结需一并清扫。因此对于发自回盲部至升结肠的肿瘤,最好行右半结肠切除术,包括回结肠血管及中结肠血管右支的近端结扎。对于结肠肝曲及横结肠中部的肿瘤,应施行扩大右半结肠切除术,包括结肠中血管蒂的根部结扎。对于结肠脾曲的肿瘤,在实践中有较大差异,但手术选择包括结肠次全切除术及左半结肠切除术。前切除术,包括肠系膜下血管的近端结扎,适用于位于降结肠及乙状结肠的肿瘤。
尽管大多数结肠癌的肠段切除并血管的近端结扎术可取得良好的肿瘤学疗效,同时保留了剩余结肠的吸收功能。但有些疾病,最好采取结肠次全切除或结肠全切除并回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术。指征包括:1)梗阻性左半结肠癌合并回盲部病变;2)同步合并近端肠癌或多发进展性息肉;3)具有异时性癌变风险林奇综合征,特别是年轻患者1。一项次全结肠切除对比部分结肠切除联合术中灌洗治疗梗阻性左半结肠癌的历史随机对照研究显示结肠次全切除组有更频繁的排便频率,尽管该研究的随访时间仅为4个月2。类似的,一项荷兰对比肠段与结肠次全切除治疗林奇综合征的研究发现,结肠次全切除组的排便频率和与排便相关的负面社交影响较高,尽管两组间总生活质量无差异3。然而,结肠次全切除或结肠全切除术后也可实现令人满意的远期胃肠功能,包括可接受的排便频率及减少大便失禁4,特别是腹腔镜手术5。这些很大程度上是因为保留了直肠的储便功能。
腹腔镜手术治疗结肠癌始于年代,现在已成为绝大多数结肠癌的标准化治疗方式。与传统开腹手术相比,腹腔镜结肠切除术从胃肠功能恢复的角度来说具有客观的益处,在荟萃分析中显示,腹腔镜手术的术后排气时间减少33%,可进食固态饮食的时间减少了24%6。近来结肠癌手术的技术进展包括机器人结肠切除术及全结肠系膜切除术的出现。虽然机器人结肠切除术相较于腹腔镜手术可潜在减少住院时间及中转开腹率,但对于肠功能恢复未提供额外好处7。同时,完整结肠系膜切除术主要对于高风险的右半结肠肿瘤有潜在肿瘤学受益,但与常规右半结肠切除术相比,该技术并未带来包括腹泻在内的额外肠功能障碍,或对生活质量产生更加负面的影响8。当比较左半及右半结肠切除术后的肠功能时,一项研究表明,在术后一个月时左半组较差,但在术后12月时这种缺陷逐渐抵消了9。
2.1直肠癌手术—技术考量
在最近的二十年中,直肠癌的外科治疗发生了巨大的变化。全直肠系膜切除术的出现,将整个直肠系膜,包括肠壁及引流淋巴结作为信封完整切除,显著降低了术后局部复发率。新辅助化疗和放疗的结合已成为术前分期中威胁环周切缘或淋巴结阳性直肠癌的标准疗法,盆腔放疗对于安全吻合及短期或长期的肠功能均产生影响,本期的其他地方将会专门阐述。从手术的角度看,开放、腹腔镜和机器人直肠癌手术的比较更多集中于肿瘤学疗效而非胃肠功能恢复上,但结肠切除术的结果可以类推至此类手术中。对于低位直肠癌,由于狭窄骨盆或直肠系膜肥厚等因素,传统入路难以实现,因而经肛全直肠系膜切除术应运而生,为肿瘤的切除提供了另一种替代性选择。在该手术中,盆底的最低位游离是通过肿瘤下方经肛管的直肠环形切口进行,并逐渐向上进入直肠系膜平面。虽然该术式采取新的入路,但手术中遵循的解剖仍与传统的前切除手术相同。
经肛的手术入路经肛内镜微创手术(TEM)或经肛微创手术(TAMIS)。在这些术式中,可实现息肉或肿瘤局部的全层切除,而不需进行肠管的切除。淋巴结未被清扫。这种手术对于内镜下无法切除的大息肉,T1期癌或甚至经新辅助治疗的T2期肿瘤是最为理想的10。TEM及TAMIS对于直肠癌因根治程度不及前切除术,通常被认为妥协性手术。但对于那些因合并多种疾病而显著增加常规手术风险,或患者与医生为了功能及避免造口的考量中,这些术式可能更为合适。尽管TEM或TAMIS可能因为损坏直肠括约肌或改变直肠顺应性而导致早期的肛门直肠功能不佳,但这种影响是短暂的。在一项收录大批TEM的患者中,以结直肠功能预后COREFO评分衡量肛门直肠功能,在术后第6周时评分较差,而在术后12周时恢复正常11。类似的,使用粪便失禁严重程度指数(FISI)和大便失禁生活质量(FIQL)评分确定,TAMIS在术后第6个月的肛门直肠功能或生活质量无显著差异。术后FISI评分较差的一小部分患者中具有更大或更远端的肿瘤12。
对于位于肛门直肠交界2cm以内的极低位直肠癌,为保证足够的远切缘可能需要进行经括约肌切除及行结肠肛管吻合术以避免造口,结肠肛管吻合口可通过吻合器或手工缝合的方式进行。一项非随机对照研究表明,通过Wexner评分评价粪便失禁时,吻合器吻合优于手工吻合。尽管这可能仅是由于机械吻合组中肿瘤边缘距肛缘的距离更大造成的13。在极低位手术需进行直肠吻合或结肠肛管吻合时,从胃肠功能角度出发的最佳重建技术一直存在历史争议。端端吻合的替代方案包含结肠J型储袋端侧吻合,及横结肠成形储袋术。长期以来,人们一直提倡结肠J型储袋,因为它创建了一个较大的新直肠肠腔,且初步研究表明,与直接结肠直肠吻合相比,J储袋的大便失禁得以改善且排便频率降低14。但若因储袋过大,则存在排便障碍的风险。因而对于储袋是否对于后续的低位前切除综合征起保护作用,尚存争议15,16。最近,在两个随机对照实验中对结肠J储袋的功效进行了研究,这两个实验均表明,对于短期或长期胃肠功能,结肠储袋或端侧吻合对于端端直肠吻合并没有优势17,18。
3.胃肠功能的术后恢复及肠梗阻
3.1生理学及风险因素
结直肠手术后胃肠功能的恢复是手术成功的关键标志。肠梗阻是指术后胃肠功能的延迟恢复,并且可以被其视为不可避免的炎症过程,部分是由于肠道操作引起的。但是,用于测量肠道功能恢复的指标定义和结果会存在很大差异。其中最常用的是临床指标,例如排气或排便时间,但同时也可使用放射学或生理学上的指标来评价19。由于肠梗阻的生理过程变为病理过程的标准时间点定义的缺乏,术后肠梗阻的真实发生率尚不清楚,但范围为10%至30%20。目前一个国际小组正在制定术后肠梗阻的核心定义等内容21,而这将有助于评估治疗方案的一致性。肠梗阻会导致住院时间的延长,同时会因肠道内液体潴留而使得液体管理困难。此外,肠梗阻被分类为原发肠梗阻,主要由于肠道操作导致的炎症,或继发肠梗阻,往往由术后并发症造成。
此外,已经建议将肠梗阻分类为原发性肠梗阻,其中肠蠕动等因素导致炎症或继发性肠梗阻,这是由于术后并发症引起的。术后肠梗阻伴常有腹部并发症,尤其是吻合口漏22。肠梗阻也很难根据临床特征与小肠梗阻进行鉴别,因而是重大的诊断难题。
3.2快速康复路径提高肠功能恢复
术后快速康复(ERAS)是年代中期提出的一个概念,目的是减少手术应激并恢复生理止血,从而加快术后功能恢复并减少术后并发症的发生。结直肠手术中的第一份ERAS指南发布于年,涵盖了19个基于证据的术前、术中和术后恢复策略23,并随着新证据的出现在不断进行更新及拓展24。尽管个体恢复策略的实施在局部有所不同,但ERAS现已成为选择性结直肠手术的标准康复策略。虽然改善肠道功能的恢复本身并不是ERAS的主要目标,但有充分的证据证明ERAS较常规康复策略可显著改善胃肠功能。有人认为,在微创手术时代,ERAS的重要性已显得不那么重要了。但在最近的一项针对腹腔镜结直肠手术应用ERAS的随机对照研究的荟萃分析发现,ERAS大大缩短了术后排气时间(12.18h,p0.)和排便时间(32.93h,p0.)25。
3.2药物提高肠功能恢复
很少有药物具有显著改善肠功能恢复的功效。其中促红细胞生成素如红霉素和甲氧氯普胺纵使应用广泛,但根据Cochrane的评论,尚未显示出促进肠功能恢复的优势26。研究最广泛的药物是爱维莫潘,一种选择、竞争性阿片类受体拮抗剂。其作用机制是在不损害阿片类药物镇痛作用的情况下逆转阿片类药物引起的胃肠动力抑制。在一项爱维莫潘对比安慰剂治疗术后肠梗阻的荟萃分析中纳入了5个研究共名患者,其排气、排便和进食固体食物时间等综合指标中加速了1.5倍27。爱维莫潘无明显不良反应,且未拮抗阿片类药物的镇痛作用。但是需要指出的是,这些研究均是在2年至年间进行的,是在ERAS项目确定使用阿片类药物镇痛的指南前。而且因其为口服药,对呕吐患者也无效。一项更新对于肠梗阻药物管理的荟萃分析,仍支持使用爱维莫潘,但同时提示莫沙必利,一种更新的5-羟色胺受体激动剂,不仅有效且具有更好的安全性28。
咀嚼口香糖可通过激活头-迷走神经反射来刺激术后胃肠道功能的恢复。这是非常有益的,特别对于那些不能耐受早期肠内饮食的患者来说。由于Cochrane的评价表明咀嚼口香糖的优势因研究方法的低质量而被降低29,从而致使其并未出现在最新的ERAS指南中24,但最近的荟萃分析质疑了这一说法。在该研究中,口香糖组术后肠梗阻的发生率降低(RR0.55,p=0.),且首次排气及排便时间均减少(0.47天,p0.0)30。
环氧合酶-2(COX-2)的活性似乎在以肠梗阻为标志的肠道操作早期所致的炎症反应中起重要作用,结肠操作在术后会显著上调COX-2的水平31。与非ERAS组对照,采用ERAS路径的结直肠癌患者标本中COX-2的RNA表达水平显著降低32。近期一个包含5个随机对照研究的荟萃分析表明,非甾体类抗炎药(NSAIDs)的应用可使术后首次排气、排便及恢复饮食的时间总体减少约12h33。相反的,在另一项大型多中心观察研究中发现,NSAIDs并没有缩短胃肠功能的恢复时间,但可使得阿片类药物的需求减少;尽管值得注意的是,在该研究的临床团队中决定使用NSAIDs34。长期以来,基于观察性研究对NSAIDs与吻合口漏漏间的关联一直存在担忧,但一项包括RCT与观察性研究在内的系统评价表明,COX-2选择性NSAIDs并不与吻合口漏漏相关35。
4.结直肠术后并发症对胃肠功能的影响
4.1吻合口漏对胃肠功能的影响
绝大多数择期结直肠切除术及许多急诊结直肠切除术均存在吻合以恢复肠管的连续性。例外情况包括肿瘤距肛门括约肌2cm以内的直肠癌,难以保证足够的远切缘或患者已出现大便失禁的情况,需联合肛门切除而不吻合。每当需要进行吻合时,吻合口漏便成为最令人担心的并发症。在大型多中心研究中,右半结肠切除术及前切除术的吻合口漏发生率分别为7.2%和11%36,37(图1)。吻合口漏,当发现较晚时,易导致脓肿及死亡。吻合口漏的救治措施取决于严重程度及脓肿感染的范围,可使用抗生素、引流、修复、近端预防性造口或吻合口造口等措施。内镜治疗,包括使用支架、内镜夹或吸引等方法治疗直肠吻合口漏正在逐渐流行38。
在面对吻合口漏时保存吻合口是可取的,因为这样避免了在炎症组织中进行游离。与切除原吻合口的近端造口相比,处理吻合口漏时不切除吻合口的近端造口,未来造口回纳造口回纳的可能性接近为其三倍39。然而,强有力的证据证实吻合口漏会导致长期的胃肠功能不佳,特别是前切除术。这可部分归咎于继发于肉芽组织纤维化和慢性脓肿导致的新直肠顺应性降低,而这在一历史病例对照研究中应用直肠容积法得到验证40。在术后12月时,与非漏组病人相比,吻合口漏的患者白天及夜晚大便次数明显增多且对固体粪便的控制更差41。一项研究表明那些有症状(相较于无症状)的吻合口漏患者肠功能障碍的发生率显著升高(通过低位评分确定)42。在最近的一项基于人群的研究中,吻合口漏使得术后两年发生的需使用失禁辅助武的大便失禁风险增加了两倍43。
4.2直肠癌手术中预防性造口对胃肠功能的影响
为减少吻合口漏发生的临床症状,直肠癌前切除时可能会进行预防性回肠造口。进行预防性造口的适应症包括术前放疗、超低位结直肠吻合或结肠肛管吻合及患者因素,如免疫抑制等。虽然造口可采用回肠造口或结肠造口,但绝大多数患者接受的是袢式回肠造口术。其原因,首先在低位直肠癌中,为减少吻合口张力,结肠脾曲均常规游离,因而从张力及血管的角度来看,不宜进行横结肠造口;其次,袢式回肠造口可缩短住院时间及肠功能恢复时间44,而且还可显著减低造口及随后造口回纳的并发症及再次干预率45。这些均需要与回肠造口增加肾功能不全与皮肤剥脱风险相平衡46。
在恢复肠道连续性后,预防性回肠造口与肠功能障碍直接相关,因为回肠造口的适应症如新辅助放疗或低位直肠吻合口这些本身就是肠功能差的预测因素。另外的,回肠造口分流术或许会导致肠萎缩/结肠炎,在造口回纳后,这些问题恢复很慢。但是,最近的证据表明关闭回肠造口的时间点可能对肠功能障碍有重大影响。一项单中心回顾性研究发现,在接受预防性回肠造口的患者中,6个月内造口回纳是预防低位前切除综合征的保护性因素(OR0.2,p0.01),这可能是由于造口后盆底无活动性的延长47。然而一项随机对照研究EASY研究却驳斥了这些发现,该研究对比了早期(8-13天)与晚期(超过3个月)造口回纳造口回纳48。即使所使用的问卷并未专门评估肠功能,但研究中两组间与健康相关的生活质量相当49。此外,造口关闭时间在全球范围内各不相同,这取决于多种因素,例如是否需化疗,是否有手术并发症以及医疗机构的资源等等。对于那些需要进行辅助化疗的患者,在化疗前往往来不及造口回纳,而造口回纳需要等到治疗全部完成后才延迟进行。一项回顾性研究表明,在研究的队列中,初次术后天内造口回纳往往存在更高的造口回纳手术并发症发生率50。然而,该文的作者认为,那些需要早期造口回纳的患者往往因造口相关并发症,如肾衰竭等再次入院。这些本就使得他们更容易发生随后的术后并发症。
4.3吻合口狭窄对胃肠功能的影响
结肠癌术后的吻合口狭窄可能伴有急性大肠梗阻或间歇性反复发作的隐匿性梗阻症状。吻合口狭窄最常归因于吻合口局部缺血或漏,但是其他因素,如术后放疗或手术技术不当也会导致其发生51。传统观念认为,器械吻合较手工吻合更容易发生吻合口的狭窄52,53,然而后续评估炎性肠病吻合技术的研究却不全支持该观点。吻合口狭窄发生后需进行的首要检查是肠镜检查及活检,以排除吻合口肿瘤的复发。
绝大多数吻合口狭窄的一线治疗方法是内镜下球囊扩张术,因为这些狭窄通常是短阶段性、纤维化造成的。内镜下扩张术是安全的,且穿孔率低,但恶性疾病的再发吻合口狭窄较良性疾病更高54,因而扩张术可与内镜下电灼切开或氩气光凝术结合使用,已降低吻合口再次狭窄率55。对于那些球囊扩张未能成功的患者而言,目前已出现多种治疗办法。一个小队列研究中使用了自膨胀金属支架,其中7%的患者梗阻症状完全缓解,且未出现穿孔。虽然在研究中,覆膜支架的迁移较为常见,但同样可使用后续的球囊扩张以缓解症状56。但狭窄吻合口的再切除最为常见。
内镜下球囊扩张术仍是直肠吻合口狭窄最常见的治疗方法,在多个病例序列的回顾中,成功率高达75%二穿孔率仅为1%57。但正由于其发生的位置,处理低位狭窄的优点是在某些情况下可以经肛门进行处理。这些措施包括使用可控的布吉型扩张器经肛扩张。与球囊扩张产生的径向力扩张相反,它施加的是长轴剪切力进行扩张58。经肛使用圆形吻合器或直线切割闭合器进行的狭窄成形术被证实具有很高的临床疗效59。近年来,TEM或TAMIS下切开狭窄或全层切除纤维段并关闭随后的缺损,以治疗直肠吻合口狭窄,是原先进行吻合口切除的更微创的替代方式60(图2)。虽然该微创技术很有吸引力,但其远期疗效的数据却很少。经腹再行重新吻合术,虽然比结肠再行吻合术更具挑战性,但长期成功的可能性最高61。
5.结肠癌术后的远期胃肠功能
5.1腹泻的机制
结肠切除术后发生的腹泻有多种机制,其中最明显的是结肠总长度的减少,降低了总吸收能力。但更重要的是排除胆汁酸吸收不良(BAM)或小肠细菌过渡增长(SIBO)作为腹泻的次要原因,因其有特定的药物治疗选择。BAM与右半结肠切除术(切除末端回肠)以及盆腔放疗中对末端回肠的照射,是存在已知的关联的63。在这些患者中,腹泻的实际机制是无效的反馈调节导致肝脏产生过多的胆汁。通过对粪便进行24小时胆汁酸测量或测定7天放射性胆酸同源物75SeHCAT残留率,若<基线的15%即可诊断BAM64。为另一方面,SIBO被认是由于回盲瓣膜屏障的丧失和/或肠粘连导致运动障碍引起的65。饮食中碳水化合物的过早发酵和小肠细菌对胆汁盐的退解会导致渗透性腹泻和腹胀。使用葡萄糖呼气试验或十二指肠远端穿刺抽吸培养可诊断SIBO。最后,SIBO可导致BAM,因其细菌所致去结合胆汁酸的产生,从而改变其吸收63。
5.2结直肠切除术后腹泻的饮食及生活习惯管理
对于结直肠切除术后腹泻的患者,大多数治疗时从对一般人群腹泻治疗的证据中引申而来。虽然饮食调整方面的证据有限,但是避免使用那些容易刺激肠道的失误,如辛辣食物、咖啡因、酒精和某些甜味剂,还是较为明智的。在诸如燕麦、大麦、黑麦、豆类等食物中发现的可溶性纤维,或以车前草壳、伊斯普拉草的形式添加的纤维,将有助于增加粪便的体积。车前草已被证明比麸皮和安慰剂更有效地改善实验性腹泻患者的粪便稠度及粘度66。它主要通过延迟气态发酵产物的生产,因而主要在近端结肠而非小肠发挥作用67。尽管这表明车前草可能对右半结肠切除的患者无效,但实际上,由于其副作用低,因而也在这类情况中使用。与其他纤维补充剂相比,由于其结肠发酵率低,它产生的气体和膨胀较少。
5.3结直肠切除术后腹泻的医学管理
洛哌丁胺减慢肠道运输时间,从而增加肠胃吸收,是最常用的止泻药68。一项针对回盲部切除术患者的历史研究表明,在控制大便次数和量的方面,按中位每日6mg给予洛哌丁胺,在控制慢性腹泻方面比安慰剂更有效69。如前所述,如果确定腹泻的次要原因,则某些药物可能具有特定作用。对于BAM,胆汁酸螯合剂可结合游离胆汁酸,以防止其在结肠中的分泌。有效性的证据目前仅限于回盲部切除,而非结肠切除术的研究。此外,其常见的副作用包括恶心、呕吐、肠胃胀气和腹痛。对于SIBO,研究最多的药物是利福昔明。最近的荟萃分析表明,其对菌群的清除率可达70%,而2/3的患者症状得到改善或缓解70。
6.直肠癌术后远期胃肠功能—低位前切除综合征(LARS)
6.1症状及分类
LARS可被实用地定义为“直肠切除术后肠功能紊乱,从而导致生活质量的损害”71。尽管由于肠适应性,直肠癌切除术后肠功能会随着时间的推移而改善,但在相当大比例的患者中,肠功能障碍持续存在。LARS的症状包块频繁和集聚性肠蠕动、腹泻、便急、排气排便失禁以及排便困难。因其包含一系列症状,LARS发病率的报告存在问题。此外,与患者报告的结果相比,临床医生结果报告的患病率偏低。然而,据报道使用LARS评分,在12个月中发生率为41%15。LARS评分系统是一项国际公认的患者报告指标系统,其结果来自5个问题,主要涉及排气失禁、排便失禁、大便频率、聚集度及急迫度等方面72,73。这些打分累加可以区分无LARS(0-20),轻度LARS(21-29)或重度LARS(30-42)(表1)。最近,关于低位前切除的国际共识发布,旨在筛查发现那些排泄障碍的患者并更全面的记录其对生活质量的影响74。但必须值得注意的是,与LARS相关的症状很常见,而且很可能在术前就已经存在了。一项研究表明,在非直肠切除术的受试者中高达26%的人存在LARS16,而在规范化数据集中显示,在50-79岁的人群中,LARS发生于18%的女性及9%的男性中75。
6.2风险因素
目前LARS的发生有多种风险因素,包括新辅助放疗及化疗、低位吻合、临时性造口、术前存在梗阻及吻合口并发症76。在一项风险因素的荟萃分析中,两个最一致报告的危险因素是放疗及肿瘤高度15。近期,基于手术时年龄、肿瘤高度、全部或部分直肠系膜切除、造口及术前放疗6个变量开发出的POLARS模型,已在外部验证中证实可作为术前预测LARS发生的工具77。LARS的病理生理学变化是多因素的,可以根据新直肠储量的上、中和远端进行分类。由于容积和顺应性的降低,或因游离、放疗导致的神经支配敏感性降低的去神经化,新直肠本身功能较差。同时结肠运动障碍的发生是由于左结肠去神经化及远端直肠的切除所致负反馈丧失,使得近端结肠运动加剧。最后,肛门括约肌功能障碍可继发于低位直肠吻合术及放疗。这在括约肌间切除术的病例中更常见,因为分布于肛门内括约肌的交感神经途径括约肌间平面78。
6.3治疗
LARS症状需排除其他病理性原因如漏吻合口漏或狭窄、缺血性肠炎或放射性肠炎后才可确定,因而需要在进行任何干预措施前行内镜检查。目前没有针对LARS的标准疗法,而原则上应进行个体化的、基于症状的、多模式疗法以及更具侵入性的疗法治疗严重的LARS79。
6.3.1药物治疗
对于以大便频繁及便急为主要症状的患者,传统上以止泻药(如洛哌丁胺)及含车前草的纤维素补充剂作为一线治疗,用以调节粪便的粘稠度;排便障碍的患者通常可受益于灌肠或栓剂。上述这些药物的使用普遍且副作用小,但LARS中尚未对这些药物进行专门评估。5-羟色胺(5-HT3)拮抗剂在以腹泻为主的肠易激综合症中被证明有效,而血清素拮抗剂雷莫司琼在一项包含25名LARS的男性患者的研究中证实有助于改善便频、便急及便失禁80。然而该研究的随访时间仅1个月,并且这些结果尚未在更大系列的研究或对照研究总得到重复。该研究还表明,在距手术时间不到六个月的情况下,这种治疗更为有效。益生菌并未改善前切除患者造口回纳后的肠功能81,因而其在LARS的治疗中作用有限。
6.3.2经肛灌肠
经肛灌肠(TAI)可达到机械冲洗粪便的目的,并或可调节结肠运动82,在病例系列研究以及两项随机对照研究83,84中已证实其可控制LARS症状并改善生活质量(图3)。在一项研究中,与单纯支持疗法相较,每天使用TAI可减少排便频率及夜便频率,并在3个月时改善LARS评分84。后续12个月随访的结果显示,TAI可维持排便频率的减少,但LARS评分的减少却没有统计学意义85。然而因TAI耗时,且需要自我灌肠设备,因而患者的接受度并不高。在直肠术后的长期随访中接近2/3的患者无法继续TAI治疗86。此外,其使用情况也存在着地区差异,来自美国和西班牙结直肠外科医师的调查显示,不到1/3的医生会在LARS治疗路径中使用灌肠87,而TAI的使用在英国更为普遍。对建议TAI治疗的LARS患者进行的一项定性研究显示:那些自认为症状较重且控便能力很差的患者更倾向于考虑接受这种治疗,且从生活质量角度出发,该治疗最大的优点是改善了他们对排便时间的控制88。
6.3.3盆底康复
盆底康复是这包括盆底肌肉训练、生物反馈调节及直肠球囊训练的术语。与其他疗法相比,他便宜、无创且几乎没有副作用,通常广泛应用于大便失禁的治疗。针对该疗法治疗LARS的一项系统分析,统计了5个小型研究,共计位患者,并发现失禁分数的总体降低及生活质量的改善,尽管这些小型研究的治疗方案与评分系统不尽相同89。然而由于没有任何数据证明盆底康复对LARS及以非失禁为主的LARS的关联性,因而可以认为,盆底康复在以失禁为主要症状的LARS患者中最有帮助。
6.3.4骶神经刺激及经皮胫神经刺激
LARS中通过骶神经刺激(SNS)治疗大便失禁是一项有希望的疗法,3年的随访中,其可中位缓解90%的失禁症状及达到80%的生活质量改善90(图4)。虽然SNS发挥作用的确切机制尚未阐明,但它们被认为通过介导盆腔输入、中枢功能及抑制餐后直肠腔改变发挥作用91。SNS的具体使用措施是若在测试阶段,大便失禁幅度可减少超过50%,则将进行永久植入。其测试和植入均可在门诊经局麻或全麻下进行。最近一项包含13个研究及位患者的荟萃分析显示,永久植入率为90%,且客观上改善了肛门静息及挤压压力、粪便最大耐受量和失禁评分92。然而目前尚无SNS治疗LARS患者的随机对照研究,也缺乏其对生活质量或其他非失禁LARS症状治疗情况的数据。
在两项评估经皮胫神经刺激(PTNS)的预实验中,在随访6个月时初步显示了治疗LARS失禁的希望93。然而在随后的一项随机对照研究中显示,其治疗作用仅为轻度改善。LARS评分从35分降至30分(仍在严重LARS范围内),且仅38%的患者失禁改善超50%83。
总结
亚专科化及技术进步是我们切除更困难及更晚期肿瘤的驱动力。微创技术和机器人技术的发展减少了手术创伤及住院时间。围手术期肠功能的恢复已成为前所未有的重要手术终点指标。由于这些手术越来越多减少了永久性造口的出现,因而更多的患者处于术后功能不全的风险中。现在,我们对于这些功能差的根本原因有了更多的了解,且具有更大范围的治疗选择。虽然癌症患者常常出于治愈目的可以接受次优功能的治疗,但医生及患者会质疑是否存在更优化的手术方案以达到相同肿瘤学疗效并较少影响长期功能。因而在这个不断发展的领域中亟需更多的研究。实践点
-坚实的证据支持腹腔镜手术及ERAS方案可显著改善结直肠切除术后胃肠功能的恢复
-结直肠切除术后顽固性腹泻的患者,应排除胆汁酸吸收不良和小肠细菌过度生长
-LARS在直肠癌术后常见,其严重程度目前最好使用LARS评分进行评估
-LARS的有效治疗需要针对症状采取多模式治疗策略
研究计划
-制定核心解决评价指标以评估术后肠梗阻,并准确确定潜在治疗的疗效
-将LARS的国际共识转变为评分系统,以便更准确地获取症状对生活质量的影响
-使用经验证的体系,如LARS评分或生活质量指数及前瞻性随机对照临床研究来评估现有的治疗方案(如骶神经刺激)
利益冲突
无致谢
我们感谢Dr.NikDing(StVincent’sHospitalMelbourne,Australia)对本文的点评。
参考文献
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[1]BriefDK,BrenerBJ,GoldenkranzR,AlpertJ,ParsonnetV,FerranteR,etal.Definingtheroleofsubtotalcolectomyinthetreatmentofcarcinomaofthecolon.AnnSurg;(3):e52.[2]DanisJ.Single-stagetreatmentformalignantleft-sidedcolonicobstruction:aprospectiverandomizedclinicaltrial