CraigWebb,博士,兽医学博士,内科医学会科罗拉多州立大学临床医学系，科罗拉多，美国Webb博士毕业于美国威斯康星大学麦迪逊分校，目前是美国科罗拉多州立大学小动物医学系教授和负责人。他的临床专业主要是胃肠病学和内分泌学。
关键点
临床医生可以采用不同的方法来处理患慢性腹泻的猫。目前两个有用的方法分别是临床推理和病因再确认。
作为临床医生应该首先处置病例也就是通过诊断测试应来进行诊断。
病征，病史和体格检查中都会发现些重要的不协调的甚至是关键的特征
以准确，完整和简明的方式来界定问题，这有助于做出正确的诊断
正确预估是找出受试病患发病机理的基础
食疗是慢性腹泻患猫诊断和治疗的关键部分。
前言
教科书中关于临床症状的发生发展方式以及疾病过程之间存在着显著的差异。并且具有特定临床症状或疾病过程的猫，其实际呈现给临床医生的方式也有所不同。因此，尽管对“教科书”式的案例的了解至关重要，但要想真正了解您面前诊疗台上的猫，仍有很长的路要走。以下我想就患猫与临床医生之间实际发生的事情做一个描述，以试图达到对这种差异的理解。
方法
慢性腹泻定义为持续或间歇性腹泻超过3周以上（粪便粘稠度下降，粪便体积增加，排便频率增加），我对患有慢性腹泻猫的处理方法可能来自不同的思路，但我通常会考虑以下选项：
我喜欢和患猫以及猫主一起着手,通过调查临床症状发生的既往史,体格检查，我会将鉴别诊断按照最有可能到最不可能的顺序排出，列出所有的猫可能患慢性腹泻的鉴别诊断的问题列表。从该列表中，我优先考虑最适合确认或排除的第一个鉴别诊断。其他的诊断测试将在我的列表排序中升高或降低，直到我确定了排在最前面的鉴别诊断为止。这被称为临床推理法（ClinicalReasoningApproach），逻辑上是从假定猜测到最终确定诊断。
下一个方法的参与度会低得多。我从观察猫开始，并同时听其主人对病情的描述。然后，我会看病情的进展，或“疾病描述”，然后基本就是相信自己的直觉和经验。这被称为病因再确认，该法基本是基于“直觉”。
在我检查病历并进行体格检查时，我会特别注意那些似乎不合理或与常理不相符的情况;这些不协调不正常往往会成为查找病因的重要的线索。我脑海中也会针对该病例有一个“回放”的过程，从头到尾，并试图每次更完整准确地描述该病例，以寻找是否有任何遗漏的地方。这些是循证疗法关键部分，该法会将关键信息与干扰信息相分离。
尽管对检查的结果有争议，并且常常由于经济条件上的限制，宠物主人可能会选择“试验治疗法，因此我会开具处方并在2周内安排复查。这被称为“Ready-Fire-AimApproach”-经验疗法，但有时却常常演变成“Ready-Fire-Fire-FireApproach”-经验疗法经验。
有时，会有许多变量影响我诊治疾病;有些是积极的，有些是误导判断（可预测）的。上述方法不总是相互排斥的-在许多情况下，一种方法有时可以是另一种方法的补充。我强烈地鼓励您“想想自己如何看待病例”（1），而且最好通过一些病例介绍来做个说明。
病例介绍＃1
我首先从预约时间表中的信息开始;通常会简单地获得猫患有“慢性腹泻”病征的一些细节。从病征和现病史开始，我脑海中会开始形成一个“疾病概况”或关于该疾病的画面。如果日程安排告诉我，我即将看到一只患有慢性腹泻的幼猫，那么我的基本的疾病认知将不同于我以前所了解的一只14岁患慢性腹泻的暹罗猫（表1）的情况。当我实际看到患猫时，并对其进行身体检查，以及从宠主那儿获得既往病史，我会利用这些信息来补充早前的疾病概况，并增强我关于该疾病概况了解的清晰度。在我的诊疗方法中，我的这一推理方法就像写剧本脚本一样逐步形成判断直至诊断。
表1.为慢性腹泻猫建立的“疾病剧本脚本”：动物年龄对病因有重大影响。
病征，现病史，既往病史，体格检查
病征：年龄，性别，品种
年龄
幼年猫
成年猫
老年猫
原发性胃肠道继发性胃肠道
原发性胃肠道继发性胃肠道
原发性胃肠道继发性胃肠道
?日粮?传染病-寄生虫-病*-原生动物-细菌?应激?肠套叠
?食疗有效?炎性肠病?胃肠道淋巴肉瘤?感染?结肠炎
?慢性肾脏疾病?胰腺炎?胆管炎?甲状腺机能亢进?胰外分泌功能不全?EPI
肠瘤
肠外瘤
所有病例列在“成年猫”中
GI=胃肠道IBD=炎症性肠病;GILSA=胃肠道淋巴肉瘤;EPI=胰腺外分泌机能不全;CKD=慢性肾脏疾病
这听起来很简单，但已经证明临床医生的经验越丰富，脚本意识法在病理推理诊断中所起的作用就越大。这种方法的力量取决于疾病脚本的准确性和完整性以及经验和能力，回忆并识别和最终确定特定脚本-病因。
一只“慢性腹泻猫”几乎就可以获得所有的信息。一只患有慢性间歇性大肠性腹泻（现病史和病史）的5月龄雌性阉割短毛家猫（病征），来自流浪动物收容站，无其他疾病，BCS为5/9并存在轻度肛周炎（体格检查发现），对甲硝唑和芬苯达唑的重复疗程无反应，而且有胎儿三毛滴虫病的病史*（2）（图1）。
图1.病例1：患有慢性间歇性大肠腹泻的5月龄的雌性阉割短毛家猫。
在这种情况下，临床医生大多会采用经验疗法，并同时给予广谱驱虫药物（芬苯达唑50mg/kgQ24h，5天）和甲硝唑苯甲酸酯（25mg/kgQ24h，7天）。鉴于这个年龄组群体中寄生虫的发病率，这是对幼猫的标准做法，而对这些治疗措施无效是疾病剧本脚本的一个重要特征。
在这种情况下，我的病例剧本脚本的另一个重要特征是确定腹泻是否主要是发生在小肠或大肠的（表2）。答案经常是“混合的”，并且这两个类别的病因是有很大的重叠的。鉴于幼猫对标准驱肠虫药的反应敏感，也不会受胃肠道寄生虫影响的事实，因此区分腹泻起源是很重要的。这使得T.foetus和耐药的贾第鞭毛虫属作为我首要的传染性排除项，由于有迹象表明是大肠腹泻，因此我赞成排除前一种选择。
表26）。
临床症状
小肠
大肠
粘液
无
正常
新鲜血液
无
正常
黑便
+/-
无
排便量
增加
正常，减少
特性
稀软，不成型
稀软，成型
频率
正常，轻微增加
增加
排便困难
无
+/-
里急后重
无
+/-
紧迫
无
正常
体重减轻
正常
不正常
呕吐
+/-
不正常
食欲
可变的
通常正常
活动
经常减少
通常正常
腹鸣
+/-
无
肠胃气胀
+/-
+/-
粪便检查（图2）是处理大多数猫的慢性腹泻的一个明显而重要的诊断步骤，特别是考虑到这个年龄和生活环境的时候。目前采用的粪便检查诊断技术超出了本文的范围，但是有许多很好的资源可以帮助临床医生做出更好的诊断选择（3）
图2.来自猫混合性肠腹泻的粪便样品;稀，少量，猫不能排便到猫砂盆内。
饮食干预对慢性腹泻病例的重要性将在本文中多次强调，并且我也会强调饮食也可以是一种诊断工具。考虑到幼猫会有饮食相关性腹泻的可能（表1），在这种情况下，食物试验肯定是一个很好的参考。老年动物可以考虑使用低过敏日粮或水解日粮，但对于幼年猫，我会考虑使用高易消化日粮（4）或（因为是大肠腹泻）是高纤维日粮（5），选择食物时要同时考虑到幼年猫不断增长的能量需求。车前籽作为非特异性治疗腹泻的纤维来源（无味粉末，每1/8茶匙毫克，每餐0.25-0.5汤匙），这也是一种有证可寻的可用于犬大肠腹泻的可溶性纤维（6）。
如将饮食干预的定义扩展到特定食物之外的话，我强烈建议考虑为患猫补充益生素。不论诊断的结果是什么，猫肠道微生物的不平衡（称为微生态失调）会导致胃肠道疾病以及人与宠物相关的临床症状。一项研究结果表明，为患猫补充益生素可大大减少猫腹泻的天数（7）。虽然罗硝唑（ronidazole）可用来治疗胎儿三毛滴虫性腹泻（30mg/kg/天，持续14天）（8），但将罗替唑与益生元结合可能会降低猫复发的可能性（9）。虽然目前我们评估或监测微生物的能力相当有限，但至少有实验室最近已经开发并商业化了一种粪便的“生态失调指数（Dysbiosisindex）”检测。使用此测试将有助于进一步完善疾病的认知，以帮助监测慢性腹泻病例的治疗方法。作为注意事项，至少有一项研究结果表明，当涉及到OTC益生素（10）时，标签与瓶子内容物之间可能存在巨大的差异（10），因此我坚持用资深兽药公司生产的可信的品牌。在这种情况下，我纳入了一些不同的方法，避免了各种潜在的错误判断，并根据胎儿三毛滴虫阳性粪便PCR的检测结果，为幼猫提供了罗硝唑、易消化日粮并结合车前籽和益生元来治疗，直到慢性腹泻好转。
病例介绍＃2
我的下一个预约诊断是患有慢性间歇性小肠腹泻（现病史和病史）的3岁雌性阉割短毛家猫（病征），来自流浪动物收容所，除了偶尔吐毛球外，无其他病史（病史），BCS为4/9并伴有轻度间歇性炎症（通过体格检查发现），对甲硝唑和芬苯达唑的重复治疗无效（病史）（图3）。
图3.病例2：患慢性间歇性小肠腹泻的3岁雌性阉割短毛家猫。
胎儿三毛滴虫的实验室检查为PCR阳性。我很高兴只是花了一点点钱就获得了阳性的诊断结果，而且这时我才刚刚经历并成功的治疗了病例＃1，因此我自然也为这只慢性腹泻猫开出了同样的处方药物-但却没有疗效。
这个病例严重的影响了我对以前一个病例的判断、诊断以及治疗方法的正确与否等。我们通过临诊不断的汲取经验是完全说得通的，但遗憾的是，在这个病例中，我先前成功治疗的经验影响了我在构建当前这个病例的治疗计划。病例2涉及到的是一只青年猫，而不是一只幼年猫;这只猫正在经受小肠性腹泻，而不是大肠性腹泻;不是所有收容所的猫都有寄生虫;吐毛球也只是偶然现象;BCS是4/9;轻度间歇性炎症也是偶发的;并且对驱虫剂没有反应，是因为胎儿三毛滴虫的缘故...毕竟，实验室的诊断测试结果如此。
这个病例也突出了在兽医病例治疗中我认为是最关键的部分：适当进行诊断检测。对于和猫慢性腹泻相关的各类感染因子的检测就是最好的例子;一项又一项的研究提醒我们，使用诊断检测，来鉴别致病生物体，并不是确定导致腹泻的原因。即使面对诸如基于PCR的肠道寄生虫鉴定等先进技术，临床推理对于治疗的成功仍是至关重要的（11）。那么我应该什么时候开始使用预防性测试，以及我在治疗猫的慢性腹泻中应该采用什么样的检测方法呢？
诊断就是精确的猜测，所以通常人们都猜测自己熟悉的疾病。每只独立的猫都可成为我决定做哪一种测试...或者不做哪一种测试并最终做出“诊断”的一部分。我对某一疾病越了解，该病患X就越有可能患有该病；“病患”X的患病率就越高。因此，我要求宠主做的诊断测试以及我自信地解释测试结果的能力等，都取决于我在诊断测试之前对于该病的了解的能力。概括的说：我总是按照我熟悉的方向去诊断和检测！
所以回到病例＃2，罗硝唑在其中没有起到任何作用。由于治疗失败，我再次查阅了猫患慢性腹泻的相关文献，希望可以找到成功治疗该病的办法。最近有一系列的文章描述了成年猫患慢性小肠性疾病的诊断报告，以及疑似患有猫慢性小肠性疾病的肠组织学（12,13）诊断报告。这些病例诊断成功的关键部分是通过腹部超声发现小肠增厚。随后做了肠组织的全层活检，结果显示，大约一半的猫都患有慢性肠炎，其他的大多数猫患有胃肠道淋巴瘤。所以对于这只猫的治疗手段就是进行腹部超声检查，找到增厚的小肠，获得内镜小肠活检样本进行组织病理学诊断，诊断淋巴细胞性浆细胞性肠炎（IBD），并开始使用泼尼松龙。
但是在我决定用哪个检测方法之前，在我的脑海中我开始对疾病发生的各种可能原因再一次的做了回顾。我一遍又一遍地思考这个病例，寻找我可能错过的各种线索以及关键特征。我不断的问自己“要是上一只猫的现病史是间歇性炎症该怎么办？”；趾间瘙痒发炎的青年猫其实竟然是过敏症的表现。于是我在胃肠道可选致病原因中增加了一项，并使用临床推理的方法，来首先排除食物过敏。当然，要排除食物过敏选择的诊断检测不是腹部超声，也不是肠组织活检，而是食物试验。
关于猫慢性腹泻的一系列的重要文章（14,15）中描述了大多数猫（30％）都有慢性胃肠道症状（腹泻或呕吐）、瘙痒或两者都有;他们的临床症状通过食物的排除试验得到了解决，主要是饲喂商品化罐装而且是单一蛋白质来源的低过敏日粮。论文作者使用术语“食物敏感性”来描述这些患有慢性腹泻猫背后的病因，包括食物不耐受和食物过敏等。这些研究中的食物敏感猫在经过2周的低过敏日粮的试验之后，胃肠道症状得以缓解，极具临床价值。事实上，有50％的被诊断为患有食物过敏的猫都有轻度至重度的淋巴浆细胞性肠炎的组织病理学变化，也就是患有炎性肠病。具有讽刺意味的是，虽然腹部X光片可以排除胃肠道阻塞和腹部肿块，但腹部超声对于这些猫的诊治来说，并不是最重要的部分。
当我治疗无其他病史（即没有继发性胃肠道疾病的证据）而又稳定（即没有明显的体重减轻或食欲减退）的只是表现有慢性腹泻的成年猫时，我认为“食物”可以做为早期诊断的工具。如果首次食物试验失败，还可以为宠物主人准备几个连续的时间长达2周的食物试验。我是从处方含新蛋白或含水解蛋白的日粮（主要是针对食物过敏）开始，因为两者之间似乎没有显著的临床差异（16）。如果失败，我会考虑用高易消化的日粮（基于证据）或胃肠道用高纤维日粮（如果是大肠性腹泻）（17,18）。最后，我可能会采用定制的排除日粮，希望能够鉴别具体的过敏成分。
病例介绍＃3
当我考虑成年和老年猫患慢性腹泻（表3）时，或者如果我面对的是患有更系统、更严重的慢性腹泻的少年或青年猫时，我的做法会更加积极，无论是在时间框架之内还是诊断方面。虽然食物过敏以及慢性腹泻的感染原因可能会引发全身性的症状，但相较于病的比较严重的猫来说，食物过敏处在我的鉴别诊断的名单靠后的位置。病例＃3是一只患有慢性小肠性腹泻的12岁雄性绝育波斯猫，并且伴有显著的体重减轻和体况不佳（图4）。腹泻引起的继发性胃肠道疾病随着年龄的增长而变得越来越严重（例如，与肝脏、胰腺或甲状腺等问题都有了关联），我会排除那些需要进行诊断性调查的可疑因素。那么，这个病例可能实质上需要对IBD和胃肠道淋巴瘤进行鉴别诊断。可是这只猫看起来像是癌症（恶病质，肌肉减重，小肠壁增厚）吗，临床表现真的是癌症（嗜睡和厌食症）吗？
表3.按年龄排序的常见病。
年龄
病因*
少年
传染病
青年
食物
成年
发炎
老年
肿瘤
*项目之间的虚线强调病因之间的重叠
图4.病例3：患有慢性小肠性腹泻的12岁雄性绝育波斯猫，并且伴有显著的体重减轻和体况不佳。
然后我采用临床推理法，注意关键特征–胃肠道淋巴瘤的临床病征在两年前首次得到确认说得通吗？IBD在2个月内导致身体重量减少35％是否有意义？多食症的患猫有恶病质有诊断意义吗？该患猫是否有一种以上疾病呢，如猫三体炎？
我会检测T4来衡量甲功，并做叶酸、钴胺素及FTLI与FPLI的快速检测。低水平的叶酸和钴胺素分别与近端和远端小肠疾病相一致。低叶酸含量和低钴胺素两者之间的差异与某种程度的微生态失调相符合的。FPLI的增高与胰腺炎也是一致的，还观察到其他的临床症状，如嗜睡或血糖和总胆红素升高。最后，虽然胰外分泌功能不全在猫中十分罕见，有时尽管食欲良好，但仍可引起慢性小肠性腹泻并同时伴有体重减轻（19）。对我来说，钴胺素水平是衡量胃肠道疾病的关键指标（20）;钴胺素低与小肠疾病显著相关，钴胺素极低可能与胃肠道淋巴瘤有关（21）。而且钴胺素的补充是很容易做到的（见表4，第7页）。
在这些更严重的病例中，腹部超声检查可能会显示出与小肠疾病相一致的发现，尽管肠壁增厚或腹部淋巴结肿大等可能是非特异性的（图5）。肠壁增厚的特征和分布可能会影响我们做内镜检查或手术活检的决策，肠壁单一位点的增厚可能会提示我对肠腺癌的怀疑。超声检查也可以用于查看肠外疾病（图6），但像其他诊断试验一样，要结合临床表现才最有效-超声检查不应该是类似“钓鱼之旅”样的临诊检查。活检组织最好通过内窥镜（部分厚度，有限制的进入）如图7所示或通过剖腹探查术（全厚度，无限制的进入）来获得，但近期已发表的文章的焦点都集中在活检组织样本获得的方法上，而且历来针对这一方法就有很多争论，所以这并不是一个能够简单回答的问题。
图5.腹部超声，显示猫小肠的矢状面，发现肠壁增厚突出。
图6.腹部超声图像显示猫的胰腺增大，低回声，并且肠系膜周围伴有高回声，与胰腺炎相一致。
图7.十二指肠内镜观察图；组织病理学显示患有中度淋巴细胞浆细胞性炎性肠病。
不管我如何获取活组织，我首先会与我的诊断实验室核查，以确保我准备的样品能够充分的用于可能的诊断检测（例如通过特殊的介质）。然后让病理学家依据WSAVA病理分析指南、细胞类型判读、炎症严重程度及肠壁结构变化等来解释肠壁的组织病理学变化。并充分利用先进的诊断技术，包括免疫组化，流式细胞术及PCR技术等，以帮助确定细胞形态（22）。
如果组织病理学检查结果和分子测定的结果符合我的猜测推理，我会继续治疗。如果不相符，我会重新再回顾一下该病例，并尝试了解有什么不一样的地方。
对猫IBD和淋巴瘤的首选治疗方法请参考“猫的慢性小肠疾病”一文（见第2-8页），治疗方案要尽量避免给予多种药物。
结论
总而言之，要想治疗患有慢性腹泻的猫，首先应该考虑如何做一名合格的临床医生。这是一切诊疗活动的前提，而且也是最重要的。这就是我一直在努力的，也是客户付钱要我们去做的。幸运的是，这种方法也是我正确诊断和采取有效治疗措施的最佳途径。
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