医院中医呼吸科韩桂玲贾明月韩春生（指导老师）
病例介绍主诉患者男性，85岁，身高cm，体重60kg。主因“发热伴腹泻4天”于年8月12日就诊于医院中医呼吸科。现病史患者于年8月8日受凉后出现发热，最高达40℃，无恶寒，伴腹泻，质稀、不成形，恶心呕吐胃内容物，8月11日就诊医院急诊科，查血白细胞（WBC）53.16×/L，中性粒细胞（NEUT）47.64×/L，红细胞（RBC）2.05×/L，血红蛋白（HGB）69g/L，血小板（PLT）×/L；血降钙素原（PCT）10.53ng/ml；尿素（Urea）10.53mmol/L，肌酐（CR）μmol/L，K+3.5mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L；血浆B型脑钠肽（BNP）pg/ml；便常规示WBC5~6/高倍视野（HP）。诊断考虑急性胃肠炎，血液系统疾病不除外，给予亚胺培南抗感染及对症营养支持治疗，病情进行性加重，于8月12日14时住院于医院中医呼吸科。入院时症见高热，喘息，无咳嗽、咯痰，流食，水样便，日8~10次，小便少。舌质黯，苔薄*，脉弦数。既往史高血压病史10余年；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10余年，年2月12日、3月2日、5月4日多次因COPD急性发作住院治疗，前后使用多种抗菌药治疗，且年3月2日住院期间曾出现抗菌药相关性腹泻；发现心功能不全、肾功能不全、肾性贫血病史1年余；无手术、外伤及输血史。无食物或药物过敏史。入院时查体体温（T）39.3℃，心率（HR）次/分，呼吸（RR）22次/分，血压（BP）/63mmHg。神清，语利，心肺查体未见阳性体征，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。诊疗经过入院后完善诸项化验检查，便常规提示糊状便，白细胞15~20/HP；多次便培养均提示难辨梭菌培养未生长，便涂片提示杆菌和球菌比例失调，多次血培养（需氧、厌氧）均未见细菌生长。给予中西医结合治疗：西医予万古霉素0.5g，q8h，po、甲硝唑0.4g，tid，po及调整肠道菌群药物、输血、纠正电解质紊乱、对症营养支持治疗；中医年8月12日以葛根芩连汤加味（葛根15g，*芩10g，*连8g，盐车前子15g，生甘草10g）清泄里热，解肌散邪治疗。经以上治疗4天，患者腹泻明显好转，体温恢复正常。目前患者神志清楚，言语流利，精神明显好转，感染指标、肾功能、贫血等指标均明显好转。住院期间相关化验指标详见表1、表2。因患者老年高龄，病情危重，家属拒绝行X线、CT、肠镜等检查。治疗体会本例患者老年高龄，既往有高血压病、心肾功能不全、肾性贫血、COPD病史，此次因“发热伴腹泻4天”来诊，其血白细胞最高达96.14×/L，且贫血，首先考虑感染、血液系统疾病也是不可排除的，但细阅近半年来该患者的病史，前后3次住院，每次住院均使用广谱抗菌药治疗，且年3月住院期间曾出现抗菌药相关性腹泻，此次患者近3个月来虽未使用广谱抗菌药，但文献发现随着年龄增大，肠道内的优势菌群例如双歧杆菌数量明显减少，甚至测不到。而老年人抗菌药相关性菌群失调的发生趋势同时期比较明显高于年轻人。此外，具有脑血管意外、肿瘤、呼吸系统疾病者使用抗菌药后菌群失调发生率明显高于其他疾病（P＜0.05）。本例患者入院后停止使用广谱抗菌药，从抗菌药相关性腹泻角度治疗，其临床症状体征明显好转，提示老年人若出现发热、腹泻、肠道菌群失调，应用广谱抗菌药后病情加重，首先要考虑抗菌药相关性腹泻、甚至伪膜性肠炎可能，此外，本例患者治疗的另一亮点是中医药的辨证治疗，“葛根芩连汤”的应用，《伤寒论·太阳病脉证并治》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之。”本例患者受凉后出现发热提示初期病在表，表证未解，邪陷阳明，里热炽盛，故而高热，热邪上蒸于肺，肺失宣降，故而出现喘息，热邪内迫，大肠传导失司，故而出现腹泻，膀胱气化失司出现小便少，苔*，脉数皆为里热偏盛之象。方中葛根辛甘而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升阳脾胃清阳之气而治下利，为君药。*连、*芩清热燥湿、厚肠止利，故为臣药。甘草甘缓和中，调和诸药，为佐使药。另加一味车前子以利尿通淋，渗湿止泻。诸药合用，共奏清泄里热、解肌散邪、厚肠止泻之功。西医认识抗菌药相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药后不能用其他原因解释的继发性腹泻，其发生率与使用不同抗菌药有关，约为5%~39%。非口服抗菌药，特别是参与肠肝循环的抗菌药，发生率与口服抗菌药相似。诊断与鉴别诊断根据危险因素、临床表现、病原学可以诊断。危险因素包括使用抗菌药时间长短，年龄（＜6岁或＞60岁），基础疾病和原发病的严重程度，既往是否有肠道疾病或AAD，有否免疫抑制，住院时间长短，医疗干预措施多少，是否长期卧床，是否滥用抑菌药和抗肠蠕动药物，有否外伤、手术、鼻饲饮食等。临床表现根据病情严重程度不同，AAD可分为轻型、中等型、重型、极重型。①轻型：腹泻为2~3次/天，持续时间短，没有因腹泻而发生中*症状，该型属于Ⅰ度~轻Ⅱ度肠道菌群失调。②中等型：临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染（例如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上。该型易被诊断为感染性腹泻而使用大剂量广谱抗菌药，其结果导致恶性循环，病情进展。③重型：指在严重肠道菌群紊乱基础上继发有特殊条件致病菌感染（例如难辨梭状芽胞杆菌、金*色葡萄球菌、白色念珠菌等），临床症状重，常有腹泻水样便10~20次/天，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、里急后重。④极重型：少数极其严重者（例如暴发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或脓*症等，甚至出现中*性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔。病原学①大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群；②若情况允许可行纤维结肠镜检查，可见肠壁充血、水肿、出血，或见2~20mm灰*（白）色斑块伪膜；③细菌*素测定证实。此外，诊断AAD还必须除外以下情况：①各种类型的感染性腹泻，例如细菌性痢疾、伤寒、食物中*、原发性腹膜炎及阿米巴痢疾等；②肠道器质性疾病，例如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等；③肠道功能性疾病，例如肠易激综合征；④胃肠道手术后1年内；⑤其他除抗菌药以外有明确原因的腹泻。治疗立即停用原有抗菌药或调整抗菌药大约22%的病例在停用抗菌药后3天内症状缓解。对疑诊患者也要及时试停抗菌药。对原发病必须使用者，可选用针对性强的窄谱抗菌药。避免使用解痉剂和止泻药，防止*素滞留于肠内。抗菌药治疗（中重度）疗程10~14天。口服甲硝唑~mg，tid或qd，或静脉用药；口服万古霉素~mg，qd。支持治疗对重症患者应加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，补充血浆、白蛋白，以增强患者的抵抗力，使患者渡过危险期，为病因治疗赢得时间。恢复正常菌群重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施，补充益生菌促进肠道正常菌群的恢复，也可以用灌肠来恢复患者肠道的正常菌群。外科手术对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例，必要时可考虑外科手术治疗。预防合理使用抗菌药，主要避免滥用抗菌药，尤其是广谱抗菌药的使用要有明确的目的，在取得预期疗效之后应及时停药。对老年体弱尤其是腹腔和盆腔大手术后，以及免疫功能低下的患者，应尽量避免使用易于诱发难辨梭状芽胞杆菌的抗菌药。对必须使用抗菌药的患者要加强警惕，早期发现，及时治疗，减少伪膜性肠炎的发生。及时补充微生态制剂，维持肠道正常生态系统。预后本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复，临床症状和体征得到改善及消失，粪便中致病菌转阴和*素消失。若延误诊断，未能较好地控制病因，治疗的过程中出现合并症则后果严重。中医认识中医多将“腹泻”归为“泄泻”范畴，是指因感受外邪，或饮食所伤，或情志失调、肝气乘脾，或脾胃虚弱、脾虚湿盛，或肾阳虚衰等原因引起的排便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证。病因病机《景岳全书·泄泻论证篇》：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精萃之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”《古今医统》中曰：“泄泻乃脾胃专病，凡饮食寒热三者不调，此为因病必致泄泻……。”以上均说明泄泻与脾胃的功能关系密切，无论何种致病原因，只要导致脾胃功能紊乱，都可能出现泄泻。①感受外邪外感寒湿暑热之邪均可引起泄泻，其中以湿邪最为多见，所谓“湿多成五泄”和“无湿不成泻”。湿邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。②饮食所伤暴饮暴食，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或恣啖生冷，寒气伤中，损伤脾胃，脾胃运化失职，升降失调，而发生泄泻。③情志失调脾气素虚，或原有食滞，或本有湿邪，复因情志失调，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，土虚木乘，脾失健运，遂成本病。④脾胃虚弱久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。⑤肾阳虚衰脾的阳气与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷。若年老体弱，或久病之后，损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化失常，而引起泄泻。总之，泄泻的基本病机是脾虚湿盛，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失常。病位在脾胃与大、小肠，和肝肾密切相关。病理因素与湿邪关系最大，但可夹有寒、热、食滞。诊断要点①粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次，为本病的重要特征。②常伴有腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆等症状。③暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁食物的病史。久泻者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。④大便常规、肠镜、X线检查、腹部B超、CT、血糖、肾功能检查有助于本病的诊断。辨证论治预防与调摄预防方面平素养成良好的卫生习惯，起居有常，调畅情志，谨防风寒湿邪侵袭；饮食有节，以清淡、富营养、易消化食物为主，适当服用山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁，忌食不易消化或滑肠食物。某些对牛奶、面筋等不耐受者也应避免摄食。调摄方面急性泄泻，予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙厚味、荤腥油腻食物；泄泻耗伤胃气者，予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气；虚寒泄泻，予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气；对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充液体。泄泻痊愈后还应注意饮食调节、精神调养和体育锻炼，防止复发。（来自《中国医学论坛报》.2.18E2版，转载请注明作者及出处）
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