董云玲，张风林，李永兵.呼吸科患者的药学服务[J].中国合理用药探索，，17(5):31-33.
摘要目的：通过分析我院临床药师在查房过程中对呼吸科患者的药学服务，为临床合理用药提供借鉴和参考。方法：通过典型病例，分析临床药师开展药学服务以及解决临床药物治疗方面的问题。结果：临床药师面对临床治疗问题，通过逐渐培养临床思维，发挥药师在药学上的优势，促进临床合理用药。结论：临床药师通过对呼吸科患者的药学服务，能够体现药师的专业价值并确保患者用药安全。关键词呼吸科；临床药师；药学服务
近年来，临床药师通过参加临床药师培训基地规范化培训和培英计划，在抗菌药物个体化给药、患者用药监护及用药教育方面具备了一定的专业技能，逐步成长为有较高专业素养的药师，在临床查房中发挥了不可或缺的作用。笔者就针对呼吸科患者开展药学服务的典型案例作一总结，为临床药师开展药学服务提供参考。
1优化抗菌药物治疗方案对于重症感染患者的耐药菌感染治疗，应根据患者的肝肾功能及药动学特点优化治疗方案，加强用药监护，最大优化治疗效果。
病例1：患者女，65岁，体重65kg。入院20余天前出现发热，体温最高达38.8℃，伴畏寒、寒战。胸部CT示：两肺炎症。有类风湿关节炎病史9年余。年12月3日入院，诊断为重症肺炎、间质性肺病、类风湿关节炎。Ⅰ型呼吸衰竭，Bipap呼吸机辅助通气。先后给予美洛西林钠舒巴坦钠+莫西沙星氯化钠注射液、奥司他韦胶囊、美罗培南+万古霉素+氟康唑、哌拉西林他唑巴坦+替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素抗感染治疗，体温在36.8~37.4℃之间，病情基本稳定。年1月11日患者又出现体温升高，达38.1℃。临床医生给予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3gq8h联合左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqdivgtt。用药d2，患者体温38.3℃，出现呼吸困难。白细胞计数18.6×/L，中性粒细胞比率91.0%，淋巴细胞7.2%，C反应蛋白(比浊法)25.17mg/L；血肌酐34μmol/L；1月13日体温39℃，14日查房时医生讨论如何调整治疗方案。
临床药师分析：患者入院治疗39天出现发热，血常规明显升高，Bipap呼吸机辅助通气，医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)。我国HAP/VAP的主要致病菌是鲍曼不动杆菌[1]，其次是铜绿假单胞菌，再次为金*色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。结合患者用药史，考虑鲍曼不动杆菌可能性大。临床分离的鲍曼不动杆菌通常是多重耐药菌，较易合并其他病原体感染，鲍曼不动杆菌获得性肺炎死亡率可高达28.1%[2]。年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示：鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为43.5%和44.4%，阿米卡星48.6%，对多黏菌素B和替加环素的耐药率分别为0.1%和6.0%[3]。考虑替加环素和多黏菌素价格较贵且无病原学依据，临床药师建议临床医生停用左氧氟沙星氯化钠注射液，加用阿米卡星注射液。国外临床推荐的阿米卡星的用药剂量一般为成人剂量15~20mg/(kg·d)，国内常用0.6gqd静脉滴注给药；对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d[4]，每日总量不宜超过1.5g。患者血肌酐34μmol/L，计算得出其肌酐清除率(creatinineclearance，Ccr)为.64ml/(min·1.73m2)，判断患者存在肾功能亢进(augmentedrenalclearance，ARC)。ARC被认为是病理生理导致的肾小球滤过增强，定义为Ccr≥ml/(min·1.73m2)，在重症患者中尤为常见[5]。这种效应可能导致抗生素浓度很低，因而临床疗效不佳[6]。阿米卡星为亲水性抗菌药物，主要经肾脏排泄，ARC可能导致清除过强，血浆药物水平过低。因此，采用经验剂量可能导致治疗失败。鉴于以上原因，临床药师推荐阿米卡星注射液剂量为1.2gqdivgtt，并密切监测尿常规和肾功能。
年1月15日，患者体温37.8℃；两药联用d7：白细胞计数11.6×/L，中性粒细胞84.0%，C反应蛋白5.07mg/L；停用阿米卡星，治疗期间尿常规、肾功能均无明显改变。14天后停用头孢哌酮舒巴坦，患者病情稳定，体温正常，无咳嗽咳痰，一般情况可给予出院。
2开展用药教育呼吸系统疾病特别是慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者，长期规律地使用吸入制剂可以减轻症状、改善肺功能、减少急性发作；但患者不正确的吸入方式和习惯，则会影响治疗效果，同时增加不良反应。临床药师要对患者进行用药教育，提高患者的依从性和药物治疗效果。
病例2：患者男，68岁，反复咳嗽咳痰8年余，加重伴胸闷气急1周余。肺功能检查提示中重度混合性通气障碍，每年发作2次以上。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重。长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂和噻托溴铵粉吸入剂，查房中患者诉咽喉疼痛，医生检查口腔有黏膜白斑，口腔真菌感染，给予碳酸氢钠漱口液漱口。临床药师让患者演示平时如何吸入这两种药物，发现患者给药方式存在诸多错误之处：①布地奈德福莫特罗粉吸入剂患者上药时没有保持吸入装置直立，导致剂量不准确；②患者吸药时没有深出深吸气，吸力不够，吸气后没有憋气，导致药物不能很好地分布于肺部；③把布地奈德福莫特罗粉吸入剂作为急救药使用，使用次数超过了每日2次；④吸完后没有及时用清水漱口咽部，布地奈德福莫特罗粉吸入剂含有糖皮质激素布地奈德，用后不漱口会导致残余药物停留在口咽部，易造成口腔念珠菌生长，引起黏膜溃疡、声音嘶哑；⑤临床药师打开噻托溴铵粉吸入剂装置，发现患者把胶囊预先放入了中央室，这样胶囊很容易吸潮，影响吸入效果。
针对患者存在的问题，临床药师对其进行了用药教育，示范了正确使用吸入剂的方法，嘱咐患者吸入后应及时漱口；即便在疾病稳定期也需要每天规律用药，以减少慢性阻塞性肺病急性发作的次数和减轻肺功能下降程度。患者掌握了正确的吸入方法后，口腔溃疡很快愈合，胸闷气急症状缓解。
3防治药品不良反应在治疗过程中，临床药师应重点