外科学术季第二十五期
Surgeryacademicquarter25
高龄患者围手术期液体管理
医院肝胆外科李智豪
●主讲人
李智豪，住院医师，年毕业于昆明医科大学，硕士研究生，擅长肝胆胰疾病的诊治，特别对重症胰腺炎的内外科综合治疗有丰富的经验，对肝脏、胆道、胰腺肿瘤亦有深入研究。对于胆囊结石、胆管结石、先天性胆总管囊肿等胆道系统良性疾病的有关治疗有着丰富经验。
01
正确评估高龄患者术前水、电解质丢失情况
1.估价高渗性脱水时，老年人口渴的感觉往往不如年轻人灵敏，缺水情况不易评估。
2.在择期性手术的老年外科病人，由于术前一系列的检查,和连续的胃肠道准备，麻醉前的禁食等，均可导致水与电解质的丧失。
3.不规则的长期使用利尿剂，亦可在术前就有水与电解质不足的情况。由于老年人的抗利尿激素的作用及肾小管再吸收功能较差，排尿过多时，可以引起高渗性脱水。
4.术前并存糖尿病者，因尿中排出大量的糖,势必增加排尿，有时也可造成失水。
5.当病人术前就有精神错乱时，要注意考虑到水与电解质失衡的问题。
6.由于老年人总的机体反应比年轻人迟钝，术前术后有水和电解质紊乱时,往往可以没有明显的临床表现。
7.老年外科病人中，单纯脱水及缺盐少见,临床上多见混合性水电解质缺乏，因此老年病人凡有骤然体重减轻、口渴、尿少、吞咽困难以及软弱无力等症状时，均应想到水、电解质缺乏的可能。
8.烦燥、昏迷、低热和软弱不适的临床症状容易被忽视.
9.酸中*比较容易出现呼吸困难。
10.在失水时观察老年人皮肤色泽是否苍白、松弛或有无皱纹均不可靠，一些学者认为，观察老年人皮肤的温度更为准确，手足温暖表示血液循环量足够。
11.老年人脉搏的快慢反应，不如年轻人敏感,须与正常脉率相比较，否则可能误诊。
12.当老年外科病人尿少时，血容量不足是常见的原因。如怀疑老年外科病人血容量不足时，评估的实用方法，是用液体进行治疗，并观察病人对治疗的反应，监测指标是尿量、血压、心率、中心静脉压等,理想的是漂浮导管，这方法对于评估血容量不足及指导液体疗法，是行之有效的。
02
高龄患者术前的液体治疗
1.血容量的纠正:
细胞外液容量不足而浓度与成分变化不明显，是外科比较常见的体液紊乱。容量不足，多由于外在性液体丧失或体液重新分布到体内无功能的间隙所致。需要提及的是细胞外液的体内重分布或易位，是一些外科疾病的特有现象。
当老年外科病人腹内脏器发炎时，体液逬人腹膜腔、肠壁及其它组织的“第三间隙”由于腹膜的表面面积几乎等于人体的体表总面积，其液体的丧失程度可想而知，有学者认为，轻微的腹膜增厚，亦能造成数升液体的丧失，而肠壁及肠系膜水肿以及分泌入肠腔的液体，可造成更多的损失。皮下组织广泛感染及严重挤压伤，也可造成同样的体液容量不足。另外，对老年外科病人来讲，手术前常因为各种诊断或术前准备而较长时间的限制液量、插入导管、灌肠和泻剂的应用等，均可造成细胞外液的丢失。
2.浓度、成分变化的纠正
当老年外科病人术前的血容量丧失伴有低钠或高钠症状时，应首先纠正其浓度异常直至症状消失为止，然后在补充血容量时逐步纠正其它浓度异常。在纠正中度低钠血症伴血容量不足时，应先补充血容量同时纠正血钠不足;有代谢性碱中*时，开始可用等渗盐水，酸中*时可采用等渗碳酸氢钠，
在获得一定的尿量后，必须纠正缺钾，特别是对代谢性碱中*者,可以继发于失钾或为之加重.由于缺钾将影响老年人的肾脏、心血管、神经肌肉和胃肠道功能，对糖代谢和蛋白质的合成有影响，因此，必须注意补钾。
钙和镁的丢失很少，故术前很少需要补钙和镁，但如果有怀疑，特别对大片皮下感染者，急性胰腺炎者必须给予。
在老年外科病人择期手术同时伴有细胞外液容量不足、浓度及成分变化也非少见。因此，在择期手术前，恢复血容量及纠正贫血也不可忽视。
03
summer
高龄患者术中的液体治疗
在高龄患者手术中，除直接由于操作造成的失血外，较大手术中细胞外液的丧失是不容忽视的，这包括了广泛剥离造成的水肿、小肠腔及肠壁积液及腹膜腔的积液等。这些仅表现为分布性变化，虽未排出体外而细胞外液有效容量却减少。大手术时细胞外液丧失的另一途径是创伤本身，但量少且不易估计。
由于尿量、血容量、液体及电解质等方面有许多变化，用现行测量功能性细胞外液的方法极难定量，Schwartz釆用下面几项准则,可供术中输液参考。
(1)失血必须补血，
(2)手术开始即补充细胞外液，而不要延迟到手术后期肾上腺代偿机制已经对手术创伤起作用时再补，避免负荷过重。
(3)一般手术，术中输入平衡盐液-ml/h,历时4小时左右的腹部手术，最大输液量不超过-mL,除非同时尚有其它可测得的体液丧失量。
一般手术数日内出现尿量减少和体内水分蓄积、从手术后3-4日即开始利尿，逐渐恢复水分平衡.但老年人水分蓄积时间长.利尿恢复甚慢.此时若补充大量含钠液，容易引起水钠潴留；反之，对体内水分减少，水分交换率较高的老年病人如水分不足，则又容易出现脱水;处于难以维持水分平衡的状态。水分的平衡与钠的补充量有密切关系，当老年病人术后数日的所谓少尿期.如果术后胃肠减压，引流、胃肠造口等钠的大量丢失，如仅补充水分而减少钠的补给量,加上老年人平时有血钠偏低及其它应激情况，则容易发生低钠血症。临床表现可见舌干和眼球压力下降，早期可多尿，晚期无尿，脉率增快甚至出现体位性低血压。
04
高龄患者术后少尿的评估
在外科临床实践中，高龄患者经常可碰到少尿的情况，即指每日尿量在ml以下。在老年外科病人引起少尿的原因较多.常见的原因有血容量不足，以及肾性因素导致的少尿。由于老年人对水电解质紊乱及血容量不足等代偿能力较差，力求在早期合理地处理少尿的原因，对降低手术后并发症非常重要。
在老年外科病人手术后少尿的最常见原因是血容量不足，病史可预测该病人是否存在血容量不足的情况，包括呕吐、腹泻。在老年人常见的引起血容量不足的原因如上所述，尚有摄入水分不足，口渴感觉迟钝，不正确使用利尿剂。由于老年外科病人常并存内科疾病.内科疾病亦可导致长期厌食及摄人水分减少，发热期间的不显性水分丢失,还有一些拟行手术的老年病人，入院时并没有明确的血容量不足，在经各种复杂的检查或术前一系列诸如禁食、胃肠减压、洗胃、灌肠等准备后,就可在术前出现血容量不足的表现，假如外科医师忽略了这些情况.术后就会出现明显血容量不足的情况而表现为少尿的现象。
1.血容量正常，输入液体后中心静脉压上升2-3cmH2O,15-20分钟后中心静脉压又恢复正常；
2.血容量不足,输人液体后中心静脉压上升2-3cmH2O,5分钟后中心静脉压上升恢复正常；
3.血容量过多或心衰,输人液体后中心静脉压上升3cmH2O以上。
除此以外，尚要弄清高龄患者是少尿，还是有尿潴留不畅的情况，在老年外科病人术前均有程度不等的前列腺肥大的情况，即使一些病人术前无排尿不畅的情况，术后亦会出现排尿不畅甚至尿潴留。因此，对于老年外科病人，尤其是准备接受大手术者，为了手术后准确监测尿量，术前应常规留置导尿。
当老年病人术后使用肾*性药物，如先锋霉素、氨基糖苷类抗生素，出现术后少尿的情况时，应首先考虑药物造成的肾*性，这类病人，一旦停用肾*性药物，肾功能可逐步恢复正常。
05
高龄患者常见水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调
1.高钠血症
血清钠高于mmol/L,称为高钠血症。
病因主要因为摄入水分不足,如食道癌的吞咽困难及意识障碍者不能饮水,在注射高渗葡萄糖所致高渗性脱水，渗透压增加，细胞内失水，所以也可以引起口渴。但老年人口渴的感觉往往不如年轻人灵敏.由于老年人的抗利尿激素作用及肾小管再吸收功能较差，所以排尿过后可引起高渗性脱水。如老年人糖尿病因尿中要排出大量的糖分,势必增加排尿，有时可导致失水。围手术期的TPN、要素饮食及管饲饮食的摄入，为了从尿中排出较多的溶质，有时也可以造成高渗性脱水。
根据脱水表现将高渗性脱水分为3度，轻度脱水,缺水仅占体重2%,临床上仅有口渴表现，而老年人口渴表现亦可不明显；中度脱水，缺水占体重6%，可表现为唾液少，尿少，皮肤干燥,尿渗量高等;重度脱水，缺水占体重10%，可表现为口渴，尿少、皮肤干燥.意识障碍甚至高热。
在单纯性失水或有其它细胞外液高渗的情况下，细胞内的水和电解质如钾等将移出和丢失,在治疗时必须充分补充水与电解质。由于老年人的肾小球滤过率低及肾小管的浓缩功能差，如体内水分不足，排尿减少时，钠和氯的排出量将减少，因此，血液内的钠和氯的浓度有增加的可能，
治疗的关键是补足缺乏的水量或低张液体，即使是对高渗性非酮性糖尿病昏迷者，输液也较补充胰岛素更重要，在纯水缺失时，应补给5%葡萄糖液。将计算量的1/2加上当日需要量在24小时内输人,对兼有失钠者应补钠，可在5%葡萄液内加入氯化钠或5%葡萄糖液与含等张盐的血浆、白蛋白一同输入。当高糖血症的老年患者在围手术期伴酮症酸中*时，还需要静脉注射胰岛素降低血糖、血药浓度，以减轻酮症酸中*。对有严重酸中*者，可补给碳酸氢钠，纠正酸中*必须酌情补钾。因尿中含溶质过多而多尿者，应适当减少饮食中或胃肠道外所供给的溶质。
2.低钠血症
血清钠低于mmol/L,称低钠血症。
低钠血症常因为围手术期各种消化液的慢性大量丧失，当老年患者大量呕吐、腹泻、胃肠减压、胆胰瘘等，均使消化液大量丢失。肾性失钠常因利尿药，慢性肾功能不全及肾上腺疾病所致。大量反复放腹水,大面积烧伤致血浆外渗均可使血钠下降。老年人与青年人不同，在同样有钠摄入不足或丢失过多的情况下，老年人低钠血症发生率较青年患者组增高。尽管在健康状况下老年人尚可维持其水钠平衡，但这种平衡能力十分有限。一旦某些因素导致水负荷增加或钠消耗、老年人极易发生低血钠。因此，临床医师在治疗老年患者时用药要慎重，尤其是应用利尿剂或患者有胃肠道症状存在时,应警惕低钠血症产生.一旦发生应及时处理。
需要提及的是，低血钠并不一定表明机体缺钠，有时机体钠的总量正常或增加。在老年人如高脂血症，降低血浆屮水的百分率，使血钠相对下降，而血浆渗透压正常，称为假性低血钠。又如肝硬化腹水，心衰，肾衰等可使体内水钠含量增加，且水含量＞钠含量，引起稀释性低血钠，但机体总钠量反而增加。因此，临床上引起低钠血症的原因不同，处理亦不同。
伴有细胞外容量正常或稍多的低钠血症，如抗利尿激素增多，皮质激素分泌减少，使肾脏排尿能力降低，水进入细胞内，细胞内和细胞外液同时增加，中枢神经系统最先受到损害.
在心力衰竭、肝、肾功能衰竭等低钠血症伴明显水、钠潴留的病人，则表现为全身水肿、肺水肿.
低钠血症的治疗，应首先针对引起低钠血症的原因进行治疗，对轻、度缺钠者，可用等渗盐水纠正钠，对重度缺钠者，尤其需急诊手术病人，可用3%-5%高渗盐水-ml静脉快速输注，以迅速提高细胞外液渗透压，达到扩容、纠正细胞水肿的目的。如有休克，应先抗休克补充血容量，改善微循环及组织灌注，然后再给高渗盐水。因缺钠所致低血压一般不需升压药?需给5%碳酸氢钠液-ml,血压即可回升。
对心力衰竭和肝肾功能衰竭等低钠病伴明显水钠潴留者，除了积极治疗病因外，应严格限制人量,必要时用呋喃苯胺酸利尿。
3.低钾血症
血清钾低于3.5mmol/L称低钾血症。如低于2.5mmol/L,为重度低钾血症。由于低钾血症可导致严重心律失常及呼吸肌麻痹等，在老年人常可诱发严重心律失常，导致呼吸循环衰竭甚至死亡，因此对老年人缺钾应重视。
老年外科病人在围手术期发生低钾血症的原因主要为：
（1）摄入不足，老年人钾的摄入不足较常见。如禁食、厌食、昏迷等长期进食不足，静脉营养或输液未补钾或补钾不足。
（2）丢失增多。胃肠道丢失，如幽门梗阻，长期大量呕吐胃液，持续胃肠减压，肠瘘，长期慢性腹泻等使血钾下降。还可因长期使用利尿剂，使血钾排出增多。尤其是老年患者因糖尿病所致的高渗性、非酮性昏迷及酮症酸中*，均可引起渗透性利尿，促使尿钾丢失。如用胰岛素治疗，酸中*纠正后，又未及时补钾，此时可发生明显低血钾。
（3）钾在体内分布异常,如细胞外液水分过多，稀释其钾的含量。胰岛素及高糖的应用以及碱中*时，可使钾进入细胞内，而出现低血钾，但总体钾未变。
临床表现右心肌、骨骼肌、平滑肌收缩无力和腱反射迟钝，当血清钾低于2.5mmol/L可软瘫，但有文献报告，老年人当血清钾降至2mmol/L以下时也不出现运动麻痹。可出现恶心、呕吐、腹胀甚至肠麻痹。可有神志淡漠，亦有表现为烦燥不安者。心电图主要表现为T波低平、ST段降低、QT间期延长和U波出现，在老年人心电图一般可出现典型的低钾变化,老年病人因低钾极易诱发出现各种严重心律不齐，少数尚可出现传导阻滞，心室纤颤甚至猝死.一般当出现心室纤颤时，若不及时纠正低血钾症，心室颤动常不能复律。常可见到术前低钾状况未纠正的老年人,术中及术后极易出现严重心律失常，如频发室性早搏、多源性室性早搏等，若低钾情况不纠正,严重的心律失常多难以逆转，心律失常多随低血钾的纠正而恢复正常。因此，老年入围手术期低钾的重视和处理很重要。
治疗首先应引起低血钾的病因，防止及减少钾的丢失。一般能口服尽量口服。对围手术期老年患者尽量从周围静脉补钾,成人每日补钾量40-50mmol/L（4-5.0g）.低钾时可增至60-mmol/L（6-12.Og）甚至mmol/L以上。
在静脉补钾时要注意补钾的速度及浓度，如静脉补钾浓度过大或补钾速度过快，在短期内血钾骤然升高，可导致心跳骤停。病人无尿及低排出量时，应禁止静脉补钾。当低血钾伴有细胞外液低氯性碱屮*时，在补钾同时应补给氯化胺或精氨酸。这既纠正了碱中*，又增加了肾的保钾作用。对老年患者顽固性低血钾者，应警惕镁的缺乏。在补钾的同时，应适当补充镁，用10％硫酸镁10-20ml加入5%葡萄溶液中静滴，临床经验证实.这有助于低血钾的纠正。
在抗休克或心肺复苏中易滥用碳酸氢钠，由于大量碳酸氢钠可细胞外液PH值升高,促使钾逬人细胞内，故在应用碱性溶液时，必须监测血钾及血pH值变化，在补钾过程中,要进行血清钾及心电图监护，警惕高血钾发生。
资料来源：医院肝胆胰外科医师
李智豪
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