一周前，我说新冠疫情硝烟将散，进入尾声。有朋友质疑说，国家都没说拐点到来，你提前说了，不可以。其实，我指的是，我面对的多患者，需要进行高密度医学干预的患者已经非常少了，大部分患者只需心理援助、营养支持疗法就可以康复了，这一时期的患者，如果还按以前的临床用药治疗方案，临床结局很可能是“弊大于利”。
从目前新出现的阳性患者临床症状看，新冠病*有可能确实如某些专家预测：可能成为与流感、合胞病*一样，与人类长期和平共处。患者的症状虽然与普通病*感冒不太一样，但不出意外，已经不太会危及生命，只是，目前尚不能确定这些无症状患者或症状轻度的患者传染性特点。（尚需更多大样本分析，包括其致死性和传染性）。
在此向大家简单介绍下，我对我的肺炎患者群里（约-朋友）患者病理特点的总体分析及精准用药的经验，仅供大家参考。
1月25日至2月15日的患者，我建议采用了“防御型鸡尾酒方案（甘草酸二铵+VC+芦丁）”，但2月15号以后的患者，我建议的是“强化营养的支持疗法（VC+芦丁+辅酶Q10）”，即使这些是营养素，安全性高，我也严格根据症状和病程进行精准的剂量调节，力争取得最大的“临床获益”。
新冠前期患者与后期患者
在病理、生理、临床症状上的不同
疫情爆发第一阶段（1月下旬-2月中旬），大多数患者属于第一代、第二代新冠感染患者，病**力较强，机体的炎症反应较强，主要表现为持续发烧（38-39℃）、呼吸困难、肌肉酸痛、腹泻病例较多。
患者特点，潜伏期多在7-14天，血象表现为典型的白细胞、淋巴细胞减少，有些表现为血小板同时减少、心率大于次/分。
肺炎3群、4群患者多为2月15日后入群患者，这个时期入群的患者没有典型的症状，体温通常在36-37.5℃之间波动，很少有腹泻症状出现、咳嗽轻微，主要表现为胸闷、胸痛、肌肉酸痛，肺部症状不明显，主要表现为心脏方面的症状。
核酸检测有些阳性、肺部CT提示存在病*感染可能。但血象基本正常，没有早期典型的白细胞、淋巴细胞降低的表现，血小板也未见异常。
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这类患者有三种可能：
一类是照顾家人，成为第三、第四代感染者，病**力较轻，症状不明显，一般4-7天后自愈，无需药物治疗；
一类是潜伏期长达14-30天的患者，常常只表现为低烧，但核酸、CT阳性，属于无症状感染者；这类人群由于免疫系统不敏感，没有高强度激活，形成炎症瀑布，因此，表现为无症状，或要潜伏近30天才表现出一定的症状，属于非常危险的病*二次传染人群，很难甄别与防范；
一类是病*感染量较低，核酸阴性、CT提示有感染，症状以37.5℃以下低烧、胸闷为主。
疫情后期患者，均无明显的炎症瀑布导致高烧、呼吸困难、氧饱和度降低的症状，但有些病程也很长，持续37.0-37.5℃的低烧也可能长达10-15天。
防御型鸡尾酒疗法的用药经验
2月15日以后，肺炎1群、2群患者（第一代、第二代新冠病*感染者）均已经好转，有些已出院，有些等待核酸检测结果准备出院。
疫情早期患者，这个期间炎症瀑布强烈（从症状推测，没有进行炎症因子监控），使用防御型鸡尾酒方案（甘草酸二铵+VC+芦丁），效果非常显著。1月25日至2月4日收集到的不完全统计的病例30例（实际病例超过例，网络咨询，不能跟踪所有患者完整的资料），患者均于服药后1-3天，最长的5天（用临床标准方案，持续高烧10余天），体温恢复正常、食欲恢复、腹泻停止、呼吸症状改善，进入恢复期。症状改善后7-14天大部分核酸转阴。
2月4日后，由于治疗效果很好，患者口碑下，“肺炎讨论群”增加了4个群，约-人，信息量过大，滚屏很快，工作量极大，没有时间和精力完整统计，从反馈效果看还是非常理想。
我的用药经验是：只在中、重症的患者中（炎症瀑布强烈）建议使用甘草酸二铵，在轻症患者中，放弃抗炎药的使用，因为，可能由于过度对抗炎症，反而会延长核酸转阴时间。2月中旬新建的肺炎讨论群，入群的人基本是轻状很轻，没有发烧，或发烧常在37.5度以下的患者，可能是第4代新冠感染者，病**力已经降低，或者是阳性无症状者，这些人群，免疫激活的程度不高，没有形成猛烈的炎症瀑布，如果此时使用激素、氯喹等免疫机制或甘草酸二铵抗炎剂，可能不利于核酸的转阴。对疫情后期的患者，建议患者，注意休息，补充营养，用营养支持疗法（VC+辅酶Q10+芦丁）等待机体的自愈，此阶段，用药可能是“弊大于利”。
为什么要精准使用抗炎剂：
因为炎症因子是把双刃剑
炎症因子是把双刃剑：病*入侵，机体免疫系统激活，会产生大量的炎性因子，目的是杀灭病*。所以，炎症因子的适量释放，有助于帮助机体战胜病*，缩短病程；但如果炎症因子释放过多，形成不可控制的“洪水瀑布”时，就会伤及自身组织器官，这时，我们就需要抗炎剂来适当降低炎症，保护重要器官的生理功能。
因此，什么时候采用“抗炎剂”成为临床治疗“利大于弊”的关键点。
抗炎剂包括：皮质激素、氯喹、雷公藤、甘草酸等。因此，合理、科学、精准使用抗炎剂，是目前临床亟待要解决的关键问题，并非只是考量“甘草酸”的应用。
临床医生对激素在新冠肺炎中
合理应用的临床见解
激素（抗炎剂）在挽救很多危重疾病中发挥了重要的作用，是临床已经非常肯定的治疗方案。但最近发表的临床回顾性研究论文表明了谨慎的态度和需要深入研究的需求。
根据世卫组织1月28日发布的针对COVID-19临床管理临时指南内容，不建议对疑似患者使用皮质类固醇治疗。2月7日，《柳叶刀》在线发布了一篇述评《临床证据不支持糖皮质激素用于治疗新型冠状病*肺炎》，研究者梳理了涉及例患者的6项研究，对急性呼吸窘迫综合征的治疗方法进行回顾，结果表明：没有足够证据表明用皮质类固醇治疗呼吸道感染有益。
多位援鄂医疗队医疗组专家提到，COVID-19重症患者可启动“炎症风暴”，病情会突然加重，不仅导致肺部的损害，还会引起肾脏、肝脏、心肌等器官的损害。此时肺泡内的巨噬细胞调集细胞因子，可能会产生剧烈反应，最终导致成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。2月11日，《柳叶刀》在医院呼吸中心曹彬教授领衔的一篇通讯，回应了上述述评，表达了抗击COVID-19一线的医师对糖皮质激素用于新冠肺炎治疗的观点，即反对滥用激素，推荐重症患者尝试短程、中小剂量激素。
空*特色医学中心呼吸与危重症医学科主任潘蕾接受采访表示，因为现在治疗COVID-19没有特效药，有些药也在试用阶段。目前抑制“炎症风暴”最有效、最主要的方法还是激素。潘蕾指出，激素是双刃剑，使用必须合理，时机、剂量、疗程必须妥善把握，不能长期使用也并非使用越早越好，医生们都是因人而异进行谨慎判断。
是药三分*，
营养素过量也有*
是药三分*，因此，药物的使用与选择一定要精准：比如在新冠肺炎治疗过程中，即使是中症患者，也不需要一开始就使用抗炎剂，保持一段时间“弱强度、或中等强度的炎症风暴”，有利于机体对抗病*，等到炎症因子可能严重损伤重要组织器官时，需要及时介入“抗炎剂”的治疗。因此，不恰当的“抗炎剂”使用，不仅延缓疾病的康复，还会因为药物副作用导致连带组织器官衰竭，危及生命。比如，激素的使用会抑制免疫，导致细菌、真菌等的二次感染，引发全身炎症性反应，导致死亡率升高。
甘草酸二铵可诱发高血压，干扰甲状腺功能、过敏等副作用。
因此，什么时候该用药，用多少剂量，一定要经过精准的计算。实现抗炎剂的精准用药是临床迫切需要的“答案”。如果我们能够抓住此次疫情的机会，深入研究抗炎剂的精准用药，控制好其在临床的“双刃剑特性”，将是对人类危重疾病救治的重要临床贡献。
营养素虽然安全范围大，但过量也会产生严重的副作用。比如：
维生素C，维生素C在体内分解代谢最终的重要产物是草酸，长期服用可出现草酸尿以致形成泌尿道结石。过量服用可引起不良反应：每日服1～4g，可引起腹泻、皮疹、胃酸增多、胃液反流，深静脉血栓形成、血管内溶血或凝血等，有时可导致白细胞吞噬能力降低。每日用量超过5g时，可导致溶血，重者可致命。孕妇服用大剂量时，可能产生婴儿坏血病。
维生素C每天需要量约mg，一个苹果的VC含量约8mg，但含糖量约26g（世卫组织提示，健康饮食，游离糖摄入量不超过25g），常规饮食，有时不能满足机体的需要，因此，保健剂量的VC摄入为65mg-mg。
所以，患者进入恢复期后，我建议的VC服用量逐渐从0.5g，调节至0.3g、0.2g、0.1g。
辅酶Q10，辅酶Q10的副作用主要是用药后可能会出现胃部不适，比如食欲减退、恶心、腹泻、心悸。辅酶Q10主要是具有增强免疫、保护心肌、增加心输出量、降低外周阻力的作用。所以就可以用于多种疾病的辅助治疗，比如心脏病，如病*性心肌炎、慢性心功能不全、充血性心力衰竭、冠心病、高血压、心律失常等。还可以治疗肝炎，如病*性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎，同时辅酶Q10还可以减轻癌症放疗、化疗引起的副作用。治疗剂量每日服用3次，每次是10mg，这个药需要餐后30分钟服用，并且保存的时候要注意放在避光处密封。
辅酶的服用量在世界各国有不同的规定：
1.美国CRN协会(美国诚信营养品协会)副会长，IADSA（国际膳食增补剂协会联盟）成员的JohnHathcock博士指出，在人体实验的基础上，WHO（世界卫生组织）和FAO（联合国粮农组织）采用了各种综合性的实验，同时进行了风险实验，证实辅酶Q10实质上没有*性，最大用量在mg时没有显示副作用倾向。美国，作为营养补充剂的用量在30-mg/天，作为营养补充剂的用量在30-mg/天。
2.日本，在不确定使用量上限的同时，建议每日量不超过mg。
3.比利时作为膳食补充剂的上限是mg/天。
4.澳洲定为mg/天。
5.欧洲各国从年开始正式将辅酶Q10作为营养补充剂使用，使用量约在-mg/天。
6.我国，9年以前仅限于药用，最大剂量为15mg/天，辅酶Q10尚不能充分体现其效果9年国家食品药品监督管理局下达通知辅酶Q10可作为保健食品使用，剂量可为50mg/天，已开始与发达国家逐步接轨。
芦丁：Rutin，又称为芸香甙，维生素P，紫槲皮甙，路丁，路丁粉，路通，络通，紫皮甙。芦丁具有以下作用及临床用途：
1.抗氧化作用：有强烈的抗氧性，把芦丁加入富于溶酶体的匀浆内，能抑制类脂质过氧化物的形成。可用作食用抗氧化剂和营养增强剂等；
2.芦丁有维生素P样作用：是一种脱氢*素酮的糖苷。在食物中常与维生素C共存。维生素P是一种氢的传递体，可能参与体内氧化还原酶的作用，能影响甲状腺的活动，并使肾上腺素免于氧化，在体内，能增强维生素C的作用和促进维生素C在体内蓄积，体内缺乏时毛细血管脆性增加，其主要药理作用是维持血管弹性，增强毛细血管抵抗力，降低其脆性与通透性，并促进其细胞增生和防止血细胞凝集。也有抗炎和抗过敏作用；
3.抗炎作用：大鼠腹腔注射，对植入羊毛球的发炎过程有明显的抑制作用。本品的硫酸酯钠(Sod.rutinsulfate)对大鼠热浮肿有很强的抗炎作用，能降低如芥子油对动物眼睛或皮肤引起的炎症；
4.有抗病*作用，μg·ml－1浓度时，对水疱性口炎病*有最大的抑制作用；
5.能强烈吸收在～nm的紫外线，可用于防晒增白型化妆品；
6.临床应用：具有维持血管抵抗力、降低其通透性、减少脆性等作用。可用于防治脑溢血、高血压、视网膜出血、紫癜和急性出血性肾炎等疾病。本品衍生物三羟乙芸香甙(troxerutin)，即维脑路通，临床用于治疗烧伤、关节炎及各种血管疾病，国外已有商品出售。国内亦已研究成功，治脑血管病有效率87.8%，治视网膜水肿和出血有效率88%。
我国规定的使用剂量：成人常用量口服，一次20～40mg，每日3次。
国外保健常用剂型与剂量：mg/粒胶囊，口服1-2次/日，每次1粒。
不良反应：偶见胃肠道反应，表现为恶心及便秘，有人会出现过敏、咳嗽、皮疹等。
要保障我国国民医疗健康指数达到国际先进水平，精准诊断及精准的个体化用药必须在临床医学中形成常态。
此次疫情带给*府及民众最重要的思考是：合理用药刻不容缓。中国医疗，在看病的便捷程度上，远超欧美，无需预约，随到随看。我们临床医生的工作量也是全世界数一数二的高强度，中国医生是全世界最辛苦的医生。然而，过度医疗、无效医疗，使国民医疗幸福感并没有因为医生的辛苦而提升。
因此，必须要加快落实“分级诊疗制度”，与国际并轨，医院的医生不再疲于应付“感冒、发烧、拉肚子”等的小问题，腾出时间，学习新知识，思考复杂的临床疾病，开展合理用药的研究，这样才能“物尽其用、人尽其才”，才能真正满足人们对健康的更高层次需求。
END
文字/武汉大学药学院丁虹教授
排版/咩挤
封面/