年3月18日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院院长杨**邀请，第三医院心内科进行教学查房。台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真，医院呼吸内科主任尹全会带领科室医务人员积极参加查房。
一、病历资料70岁女性患者，因“反复胸闷、气短1+年，再发伴腹胀5天”入院，管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者1+年前无明显诱因出现胸闷、气短，以活动及爬楼后明显，休息明显缓解，伴腹胀，进食后为主，无反酸、烧心，无胸痛、端坐呼吸，无浮肿、少尿，病后曾多次于我科以“1.心脏瓣膜病心房纤颤心功能III级2.胃炎3.高血压3级很高危组4.慢性阻塞性肺疾病（临床稳定期）5.脑梗死”，住院治疗，症状可改善，但病情反复。
5天前患者受凉后出现上述症状再发，步行不足20米即感胸闷、气短，休息及静卧后可逐渐缓解，伴上腹部胀痛，进食后明显，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸、咯血，无腹泻、呕血、黑便，病后未予处理，病情未见缓解。患者此次病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常。体重无增减。
既往史：“高血压”病史10余年，自诉平素口服“硝苯地平缓释片每日2次，每次1片”控制血压，未监测血压，血压控制效果不详。“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，否认“糖尿病”病史。
2、入院查体体温36.3℃，脉搏80次／分，呼吸22次／分，血压/mmHg，SP02%98%。口唇发绀，颈静脉无充盈、怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音，心率次／分，心律不齐，心音强弱不等，脉率小于心率，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢轻度凹陷性水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞计数6.26×10^9/L，红细胞5.14×10^2/L，血红蛋白.0g/L，中性粒细胞百分比76.0%。
尿常规：蛋白-，红细胞-，白细胞-。
血生化：钾4.97mmol/L。天门冬氨酸氨基转移酶45.8U/L，丙氨酸氨基转移酶41.53U/L，总胆红素mol/L，直接胆红素6.24mol/L，尿素9.82mmol/L，尿酸.55μmol/L，肌酐.18uol/L，肌酸激酶.83U/L，乳酸脱氢酶.01U/L，a羟基丁酸脱氢酶.73U/L，肌酸激酶同工酶37.82U/L，随机血糖6.8mmol/L，B型钠尿肽前体.6pg/ml。超敏C反应蛋白8.32mg/L。
甲功五项：TSH4.44mIU/L，T31.06nmol/L，T.5nmol/L，FT32.99pmol/L，FT48.8pmol/L。
心电图（-03-13）：快速性心房颤动，平均心率次/分，2.电轴不偏，3.不完全性右束支传导阻滞。
心电图（-03-14）：1.快速性心房颤动，心室率次/分，2.电轴不偏，3.不完全性右束支传导阻滞。
心电图（-03-16）：1.快速性心房颤动，心室率次/分，2.电轴不偏，3.不完全性右束支传导阻滞，4.T波改变。
腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾超声未见特殊。
心脏彩超（-03-13）：双房增大，房颤，左心功能轻度减低，2.三尖瓣重度关闭不全，3.二尖瓣退行性变伴中度关闭不全，4.轻度肺动脉高压，5.下腔静脉增宽,体循环回流受限。
胸部CT：1.右肺上叶小结节，增殖灶考虑，随诊，2.双侧少量胸腔积液，3.双肺慢支炎征象，4.心影增大，5.胆囊稍高密度影，胆汁淤积？结石？建议超声检查，6.盆腔少量积液。
4、目前诊断1）心脏瓣膜病
三尖瓣、二尖瓣关闭不全
心房纤颤
心功能III级
2）退行性心脏瓣膜病
3）胃炎
4）高血压3级很高危组
5）慢性阻塞性肺疾病(临床稳定期）
6）脑梗死
7）I型呼吸衰竭
8）高尿酸血症
9）肾功能不全
10）肝功能损伤
11）双侧胸腔积液
12）盆腔积液
5、治疗方案西地兰0.2mg静推，心室率控制后改为地高辛0.mg1天1次
呋塞米
螺内酯
硝苯地平缓释片（II）20mg1天2次
阿司匹林
阿托伐他汀
利伐沙班
二、教授查房余振球教学查房1、点评听完病史汇报后，余振球教授点评如下：
1）该患者主诉“反复胸闷、气短1+年，再发伴腹胀5天”入院，从这个主诉来看反应不出第一诊断，若是心脏瓣膜病应该是体检发现瓣膜改变或临床上表现为活动时胸闷、气短。
2）汇报病例应该脱稿，对患者的检查结果应熟记于心，心肌酶谱可以记不住具体值，但至少要记住高出正常值几倍。
3）对于心脏病患者血钾、肌酐、EF值等，这些值都很重要，应记忆具体数值，并计算eGFR值，患者目前eGFR41.26ml/min，已经是CKD3期，所以不能轻易说肾功能好的之类的话。
4）高血压患者的大小便记录不能笼统的写“二便如常”，一定要写清楚夜尿、白昼尿的次数（及量）。
5）该患者使用螺内酯的作用是作为醛固酮拮抗剂、抗心衰治疗的金三角来发挥抗心衰作用，而不是保钾利尿利尿、消肿。
6）作为心内科，硝酸甘油的使用一定是具体多少ug/min，要用专业术语。硝普钠是每公斤体重多少ug/min。（余振球现场查阅第九版五年制本科内科学教材，找到该2种药物的只用说明，给大家讲解临床运用于医学考试的知识点等）。
2、核实、补充病史并分析余振球教学查房得知患者既往曾在该院住院治疗，余振球教授立即要求管床医师调阅患者既往心脏彩超，并整理对比详见表1：
表1患者既往心脏彩超结果正如管床医生汇报病史所说的，这个患者咋一看像是心脏瓣膜病变，余振球教授再次听熊真主任确定患者诊断，考虑老年性心脏瓣膜病。
余振球教授强调，老年性瓣膜病也是要有病因的，心脏病的诊断首先就是病因诊断，如冠心病、风心病、高血压性心脏病；第二才是病变部位的诊断，第三是功能诊断，第四是并发症的诊断。
余振球问：在你考虑什么诊断？
熊真回答：我们这边的风湿性瓣膜病确实是挺多的，但是这个患者没有风湿热病史，目前心脏彩超没有明确的依据，当然这可能还跟心脏彩超的精确度有一定关系。
余振球根据患者心脏彩超情况、从患者临床表现来进一步寻找病因、明确诊断：如果风湿性心脏瓣膜疾病的诊断是成立的，患者目前的左室舒张末径是46mm（女性左室舒张末径的正常值50mm，男性患者的是55mm），也就是患者现在心脏无扩大，这一点上解释不了。
缺血性心脏病：这点可以解释。起病初期表现为乳头肌缺血，瓣膜关闭不全，左室还未来得及代偿，心脏收缩时左室的血压返流至左房，导致肺水肿，这时候患者“要死要活”。随后肺动脉高压，右心后负荷增加，三尖瓣出现返流。但是这个过程一般就月余时间，这段时间熬过去了，心脏代偿性扩大，患者反而就没有什么症状了。这就是二尖瓣关闭不全的病理生理过程，是急性期还是慢性期，问诊上就能问出来。
感染性心内膜炎也可以解释，但也是急性发病，缓解期症状好转，再发病已是病情晚期，也是以心脏扩大为主。
余振球反复核实病史得知：患者10年前冬季出现刺激性干咳、喘咳，咳嗽与活动无关，同期出现头痛，住院治疗时人生首次测血压-/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、气促、高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无夜尿。规律口服降压药，血压-/80-90mmHg。
后每年冬、春季节咳嗽明显（至少4个月），为刺激性干咳、喘咳，咳嗽与活动无关，自行口服“复方岩白菜素片”治疗可缓解。最近6年已经没有咳嗽。2年前开始出现爬坡后劳累不适，曾外院完善相关检查（具体不详），被告知心脏“没问题”，但有脑梗死和高血压。
1年前突然发生于走路（活动）或餐后上腹饱胀不适，入院治疗后患者腹胀症状明显改善。
患者高血压病程至少有10年。患者的咳嗽有6年都未发作了，用慢性气管炎不太好解释，查体无桶状胸、胸部CT未见支气管炎征象。患者的咳嗽可能与血压高有关，也可能是咳嗽变异性哮喘，目前病因不是很清楚。但是患者目前没有咳嗽了，暂不予特殊不适。
患者的腹胀用心衰导致胃肠道淤血可以解释，冠心病心绞痛也要考虑，最终还是心脏的问题。该患者的心功能下降还是有时间拐点的，缺血性心肌病、不稳定心绞痛的可能性很大。
老年女性患者，咋一看好像是心脏瓣膜病变，但是通过详细的询问病史，查阅既往心脏彩超可以发现，患者在短短3+月的时间里左室舒张末径由原来的39mm变成了46mm，这个变化幅度是很大的，此心脏改变是可以用冠心病来解释的，这与临床也是符合的。仅仅看近期心脏彩超的改变就已经把问题说清楚了，所以详细的病史询问、查阅患者完整的既往就诊资料并重视资料的分析可以使得诊断清楚、指导规范治疗，保障患者安全，同时提升诊疗质量。
3、诊疗建议余振球查阅患者影像资料高血压原因需要进一步查，按照高血压的思路完善RAAS等常规检查。其次就是冠心病是否存在，若是考虑冠心病，心室率应该控制在55-60次/分，但是具体要结合患者的自我症状，缓慢、逐渐控制。该患者BNP显著升高，CK-MB升高，心电图T波有动态变化（T波有正向的变成低平的，由低平的变成了导致的），要小心心内膜下心肌梗死（非透壁性心肌梗死）。
患者房颤心率，是要抗凝治疗的，可用利伐沙班，也可以用华法林，患者是农民，要想到若因为经济问题不能持续服用药物，对病情极为不利。
非洛地平对心脏的抑制作用是1，对血管扩张作用是，而硝苯地平对心脏的抑制作用是1，对血管扩张作用是18，也就是说非洛地平扩张血管的作用强，也可以用氨氯地平，但是该患者不适合，因为氨氯地平要服用后3天才起效，这样严重的是患者等不了的。
使用螺内酯要