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大
纲
解
读
3.小儿腹泻
（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施
熟练掌握熟练掌握掌握掌握熟练掌握
①③②②③
考
点
整
理
小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。
有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。
腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。
一年四季均可发病，在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2个发病高峰。
根据病程小儿腹泻可分为：
急性腹泻(病程在2周以内)
迁延性腹泻(病程在2周～2个月)
慢性腹泻(病程在2个月以上)
根据病情可分为：
轻型(无脱水及中*症状)
中型(轻、中度脱水或有轻度中*症状)
重型(重度脱水或有明显中*症状)腹泻
一、病因及发病机制(一)易感因素1.婴幼儿消化系统发育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，容易消化道功能紊乱。
2.小儿生长发育快需要营养物质相对多，消化道负担重。
3.胃肠道防御功能较差婴儿胃酸偏低，婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低。
4.肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调。
5.人工喂养母乳中含有大量体液因子(sIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。
(二)病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。
1.感染因素感染性腹泻病原体有细菌、病*与原虫等，肠道内感染以轮状病*和致病性大肠埃希菌最常见;肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体*素作用而导致腹泻。
2.非感染因素主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻;乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。
二、临床表现(一)腹泻的临床表现1.胃肠道症状轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈*色或*绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;
中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。
侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样;
出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。
2.全身中*症状轻型腹泻患儿偶有低热。
中、重型腹泻患儿有发热、精神委靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。
3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现(1)脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。
脱水程度分为轻、中、重3种。
临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度(如下表)。
脱水程度
轻度
轻度
重度
精神
稍差
萎靡、烦躁
表情淡漠、昏睡或昏迷
眼泪
少
明显减少
无
前囟、眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深陷
皮肤
干、弹性可
干、弹性差
干、弹性极差
尿量
稍减少
明显减少
极少或无
末梢血循环
正常
四肢稍凉
四肢厥冷
心率
正常
快
快、弱
血压
正常
正常或稍低
血压下降
体重减少
＜5%
5%～10%
＞10%
由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。
等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见;
低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥;
高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力
增高等。
水往哪儿流?
低渗→高渗
休克--晚
细胞萎缩--脑
明显口渴
不同性质脱水的临床特点
脱水性质
低渗性
等渗性
高渗性
血钠（mmol/L）
＜
～
口渴
不明显
明显
极明显
皮肤弹性
极差
稍差
尚可
血压
明显下降
下降
正常／稍低
神志
嗜睡／昏迷
萎靡
烦躁／惊厥
(2)代谢性酸中*：
腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，酮体生成增多;血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积;肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。
临床将酸中*分为轻、中、重三种程度。
轻度酸中*仅表现为呼吸稍快;中、重度酸中*表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神委靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。
(3)低钾血症：呕吐、腹泻时大量丢失钾;进食减少，钾摄入不足;肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中*时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量减少等原因，血钾浓度多保持正常。当输入不含钾的溶液后，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中*被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移;利尿后钾排出增加;从大便继续丢失，使血钾降低，随即出现缺钾症状。
主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神委靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现u波。
(4)低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。但在脱水和酸中*时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。在脱水和酸中*被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。
低钙血症表现为抽搐或惊厥等;极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。
4.不同病因所致腹泻的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点
轮状病*性肠炎
秋冬季最常见(秋季腹泻)。
多见于6～24个月的婴幼儿。
起病急常伴有发热和上感症状。无明显感染中*症状。
常先吐后泻，大便有“三多”(次数多，量多，水份多)、*色水样或蛋花汤样，无腥臭味。
常出现脱水、电解质紊乱和酸中*症状，脱水多为等渗(急性失水)或高渗性脱水。
为自限性疾病抗生素治疗无效病程约3～8天
大肠杆菌肠炎
①产*性大肠杆菌肠炎
多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产*性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。全身中*症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中*。
②侵袭性大肠杆菌肠炎
可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液。
常有恶心呕吐、里急后重，可出现严重的全身中*症状如高热、意识改变，甚至休克。
大便镜检有较多白细胞，甚至有数量不等红细胞。
③出血性大肠杆菌肠炎
开始为*色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
常考点总结
病原体
大便特点
大便镜检
轮状病*
蛋花汤、无腥臭
有脂肪球、少白细胞，无红细胞
产*性细菌
量多水样或蛋花汤样，混有粘液
无白细胞
侵袭性细菌
有粘液、有脓血、有腥臭
大量脓细胞和红细胞
出血性细菌
血水便，有特殊臭味
大量红细胞
金葡菌
*或暗绿色，水样，黏液样多
大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌
难辨牙孢杆菌
*或*绿色，水样，可有假膜排出
有假膜“屎里有馍”
真菌
大便有豆腐渣样细块（菌落）
真菌牙孢和假菌丝
生理性腹泻
多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。
生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲、精神好，体重增长正常，不影响生长发育。
添加辅食后，大便逐渐转为正常。
三、辅助检查1.血常规白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病*感染，过敏性肠炎及寄生虫引起的肠炎嗜酸性粒细胞增多。
2.粪便检查轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球;中、重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。粪便细菌培养可做病原学检查。
3.血生化检查血钠的浓度因不同性质脱水而异，血清钾、钙在脱水纠正后可下降。二氧化碳结合力降低。
四、治疗原则1.调整饮食腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤恢复、发热时代谢消耗、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要增加，如限制饮食或禁食时间过久会造成营养不良，并发酸中*，以致病情迁延不愈影响生长发育。
故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。
不提倡禁食，继续饮食。
有严重呕吐者可暂时--禁食44～66小时(不禁水)。
2.控制感染合理使用抗生素。水样便，一般不用抗生素;黏液便、脓血便可选用抗生素。
大肠杆菌、空肠弯曲菌等感染肠炎选择喹诺酮类、小檗碱(*连素)、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类(如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢等)、氨基糖苷类等。
3.纠正水和电解质紊乱口服补液用于轻、中度脱水患儿。静脉补液用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。
4.微生态疗法
目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。腹泻病患儿厌氧菌大量减少，致使肠道菌群严重失调和紊乱，原来的屏障和免疫等作用削弱，使腹泻不易治愈。而微生态制剂的应用主要是补充大量活性菌，尤其是厌氧菌，如双歧杆菌、乳酸菌等，使肠道菌群趋于平衡，具有良好的辅助及治疗腹泻的作用。常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等。其中双歧杆菌(是肠道微生态的主要菌种)制剂，应列为首选。
这些制剂一定要保持有足够数量的活菌。
微生态制剂即时止泻效果并不好，不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。
5.肠黏膜保护剂的应用
适用于急性水样便腹泻(病*性或产*素细菌性)，对迁延与慢性腹泻也有一定效果。常用的思密达，为双八面体蒙脱石粉，疗效较好，安全。其作用主要是服用后可在胃肠黏膜上形成一层均匀的保护膜，本身不吸收。
感染性腹泻避免用止泻剂，如洛哌丁醇
6.对症治疗(了解)
腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。
呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。
高热者给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。
低钾血症、低钙血症者及时补充钾、钙。
预防本病的要点是搞好环境、饮食卫生，培养良好卫生习惯，鼓励母乳喂养，防治急、慢性疾病
五、护理措施1.腹泻的护理(1)评估相关因素，去除病因。腹泻常见原因是饮食不当及肠内感染，应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。感染引起的腹泻可按医嘱用抗感染的药物。
(2)观察并记录排便次数、性状及腹泻量，收集粪便送检。
(3)做好消*隔离，与其他小儿分室居住。食具、衣物、尿布应专用，护理患儿前后要洗手，对腹泻患儿的粪便，被污染的衣、被进行消*处理，防止交互感染。
2.调整饮食母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。
人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食4～6小时后(或脱水纠正后)，继续进食。
6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶喂养大多耐受良好;严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损，乳糖吸收不良，全乳喂养可加重腹泻症状，甚至可引起酸中*，先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保证足够的热量，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼泥等，也可喂果汁或水果食品。饮食调整原则上由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%～%，一般2周内每日加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。
3.正确补充液体(1)口服ORS液：
适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。
累积损失量按轻度脱水50ml/kg、中度脱水80～gml/kg喂服，于4～6小时喂完;
继续损失量根据排便次数和量而定。
服用ORS液时应注意：
①服用ORS液期间应让病儿照常饮水，防止高钠血症的发生;②如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水;③新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。(减少钠)
(2)静脉补液：
适用于中度以上脱水的患儿。
应注意：
①输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。
②补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，3～4小时应排尿，表明血容量恢复。
若患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。
若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高;
若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。
4.皮肤护理选用清洁、柔软的尿布，避免使用塑料布包裹，注意及时更换，每次便后用温水清洗臀部，蘸干、涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥，预防臀红。发生臀红者，可酌情按臀红程度采用暴露或灯泡照射、理疗等促使创面干燥愈合。
5.观察病情(1)补液后密切观察患儿的精神、肌张力及腱反射等变化，注意有无低钾血症或低钙血症的表现;遵医嘱及时采血做电解质分析。
输液后有尿时即可开始静脉补钾，氯化钾的浓度不超过0.3%，滴速不宜过快，严禁静脉推注，以免引起心跳骤停。
若补液中出现抽搐，可静脉缓慢注射钙剂，时间不得少于10分钟。
(2)密切观察酸中*的症状和体征，遵医嘱采集动脉血做血气分析，或补充碱性溶液。
补钾要点
补钾：静脉不能推、速度不能快、
浓度不能高、总量不能大、尿畅补钾。
6.对症处理(1)眼部护理：重度脱水患儿泪液减少，结膜、角膜干燥，且眼睑不能闭合，角膜暴露容易受伤引起感染。可用生理盐水浸润角膜，点眼药膏，眼罩覆盖。
(2)发热的护理：监测体温变化，体温过高应给予物理或药物降温，应及时擦干汗液，更换潮湿衣被，多饮水，做好口腔及皮肤护理。
(3)腹痛护理：可轻轻按摩患儿腹部作好腹部保暖或热敷，转移患儿注意力，严重者可遵医嘱应用解痉、镇痛药物。
7.健康指导(1)根据家长的文化程度及理解能力介绍婴儿腹泻的病因、转归和护理要点。
(2)指导家长注意患儿的臀部清洁，以免粪便刺激皮肤造成臀红等。
(3)指导不住院患儿的家长做好家庭护理，介绍预防患儿脱水的方法
(4)嘱咐家长在患儿出院后要注意饮食卫生、合理喂养，气候变化时要注意小儿保暖。
(5)在服用微生态制剂时，应指导家长注意避开抗生素使用时间，应与抗生素间隔至少2小时以上。
(6)讲解消化道黏膜保护剂的作用及注意事项，蒙脱石(思密达)不能和其他药物同时服用，以防其他药物被吸附，应在两餐间服用。
考点总结：
①病因-多病原-轮状病*。
②临床表现-脱水轻重，低钾、低钙、低镁、酸中*。
③辅助检查-临床表现。
④治疗原则-最重要儿科补液(六步)、斯密达。
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