编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
急性左心衰竭临床合理用药
1.用药原则
1.1基本原则。控制基础病因和去除引起心衰的诱因，缓解各种严重症状，是治疗急性心衰的用药基本原则。
1.2治疗目标。急性左心衰竭治疗目标是：消除肺淤血/水肿，缓解缺氧和呼吸困难症状，稳定血流动力学状态，挽救生命，防治各种并发症，降低病死率。
1.3药物应用指征。
1.3.1利尿剂应用指征：所有伴肺循环淤血和（或）体循环淤血及容量负荷过重患者。
1.3.2血管扩张剂应用指征：收缩压＞mmHg，可安全使用血管扩张剂，90～mmHg，密切观察下使用血管扩张剂。
1.3.3正性肌力药物应用指征：伴症状性低血压（≤85mmHg）或低心排血量综合征患者可使用正性肌力药物。
2.用药方案
2.1利尿剂
2.1.1首选呋塞米，静脉注射，起始40mg，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
或托拉塞米,口服，起始剂量为每次10mg，每日一次，根据病情需要可将剂量调整增至每次20mg，每日一次。必要时静脉注射，剂量-mg。
或布美他尼静脉注射起始1～2mg，必要时隔20分钟重复，也可2～5mg稀释后缓慢滴注（不短于30～60分钟）。
2.1.2常规利尿剂效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可选用托伐普坦片，起始剂量是15mg、每日1次。服药至少24小时以后，可将服用剂量增加到30mg，每日1次。根据血清钠浓度，最大可增加至60mg，每日1次。
2.2血管扩张剂
2.2.1硝酸酯类可选用硝酸甘油静脉滴注：用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入,可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其它血流动力学参数调整用量。
2.2.2硝普钠初始剂量0.5μg/kg/min，之后，逐步增加剂量。平均剂量3μg/kg/min。
2.2.3重组人脑利钠肽首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.μg/kg/min的速度连续静脉滴注。
2.3正性肌力药
2.3.1多巴酚丁胺稀释后以滴速每分钟2.5～10μg/kg/min。
2.3.2米力农静脉注射：负荷量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg.
2.3.3左西盂旦静滴：以5%葡萄糖液稀释，起始以12～24μg/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1μg/（kg·min）的速度滴注。用药30～60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为0.2～0.5μg/（kg·min）。
2.4对于呼吸急促和紧张不安的患者，可静脉注射吗啡。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
2.5对于收缩功能不全患者，可口服地高辛。
3.用药提示
3.1呋塞米
不良反应：
常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中*、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停）、视觉模糊、*视症、光敏感、头晕、头痛、钠差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳*性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。
禁用、慎用：
对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、对本药过敏禁用。
下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能损害者；急性心肌梗死；胰腺炎或有此病史者；有低钾血症倾向者；红斑狼疮。
本药可通过胎盘屏障，孕妇尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用。
其他：
（1）对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高。血Na＋、Cl－、K+、Ca2+和Mg2+浓度下降。（2）随访检查：血电解质，尤其是合用洋地*类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者、血压。（3）药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。（4）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。（5）与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。（5）肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。静脉用药剂量的1/2时即可达到同样疗效。（6）本药为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。（7）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。
3.2托拉塞米用药提示同呋塞米。
3.3布美他尼
不良反应：
常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中*、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹、甚至心脏骤停）、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癫和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳*性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。偶见未婚男性遗精和阴茎勃起困难。大剂量时可发生肌肉酸痛、胸痛。对糖代谢的影响可能小于呋塞米。
禁用、慎用：
对磺胺药和噻嗪类利尿药、本药过敏者本药禁用。
下列情况慎用：①无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳*性等副作用；②糖尿病；③高尿酸血症或有痛风病史者；④严重肝功能损害者，因水电解质紊乱可诱发肝昏迷；⑤急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地*类药物或有室性心律失常者；⑧前列腺肥大。
其他：
（1）对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高。血Na＋、Cl－、K+、Ca2+和Mg2+浓度下降。
（2）随访检查：血电解质，尤其是合用洋地*类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者；
3.4硝酸甘油
不良反应：轻度有头晕、头部潮红、头痛、呕吐、虚弱等。这些副作用可能会随着机体对药物的适应而消失。重度有腹泻、心悸、昏厥、皮疹、出汗等。并发病症有低血压、恶心、呕吐。
禁用
（1）对本类药物过敏，特异体质或对本类药物已有耐药性者，禁用；
（2）严重贫血者，禁用；还禁用于西地那非（万艾可）的患者，因其可增强硝酸甘油的降压作用。
（3）头部外伤、颅压增高者，青光眼患者，低血容量未纠正者，孕妇禁用；
其他;本品长期应用，会产生耐药性，可逐渐停药，停用１0天以上再用，方可恢复作用。
3.5硝普钠
不良反应：轻度有恶心、干呕、腹痛、鼻塞、出汗、头痛、眩晕、恐慎、不安；重度有肌抽搐、胸痛、心悸、低血压、耳鸣、视力模糊、代谢性酸中*、皮肤粉红色、反射消失、意识不清。并发病症有恶心、头痛、心悸。
禁用、慎用：
代偿性高血压，脑循环未调整时，主动脉狭窄，孕妇禁用；
肝肾功能不良者，甲状腺功能低下，低钠以及老人合并维生素B12缺乏者，慎用；
其他：
（1）本品必须以葡萄糖注射液稀释。本品水溶液不稳定遇光极易分解，四小时内即用完。溶液呈微棕色，如色深则不可用。注射时应放在金属注射瓶内（或以黑布将注射瓶包严）遮光滴注。
（2）注射时应严密监护，根据血压确定滴速。血压不宜低于90/60mmHg，必须频频测量血压，保持治疗要求。
（3）如出现不良反应，可减量或慢滴，必要时停止。停药后各症状即可好转或消失。
（4）本品如长期应用，血中代谢产生硫氰酸盐过高，可致甲状腺功能低下。
（5）血浆硫氰酸盐浓度大于10μg/ml为本品中*指标，50～μg/ml开始产生*性，μg/ml则有生命危险。
3.6重组人脑利钠肽
不良反应
最常见的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。
禁忌
禁用于对重组人脑利钠肽中的任何一种成分过敏的患者和有心源性休克或收缩压90mmHg的患者。应避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压的患者中使用重组人脑利钠肽。
其他：
在采用重组人脑利钠肽治疗时，应该密切监视血压。当低血压发生时，应该降低给药剂量或停止给药
3.7多巴酚丁胺
不良反应：轻度：恶心、心悸、头痛、气短、皮疹、发热。重度：胸痛、严重头痛、心率增快、室性心律失常。并发病症：高血压、心律失常。
禁用、慎用：
（1）梗阻型肥厚性心肌病患者禁用；
（2）高血压患、室性心律失常、心肌梗塞患者、心房颤动、低血容量时慎用。
其他：
（1）用药前应先补充血容量，纠正低血容量；
（2）药液的浓度随用量和病人所需液体量而定。
3.8米力农
不良反应：少数病人可有低血压、窦性心动过速、室性心律失常、血小板计数减少、肝功能异常、肾功能异常及头痛、头晕恶心、呕吐等。
药物相互作用：与常用强心药、利尿药、血管扩张药合用，临床未见不良相互作用，与多巴胺、多巴酚丁胺合用有协同作用。
禁用、慎用：严重室性心律失常，对本品过敏者禁用。因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压或血容量不足者应慎用。肝、肾功能损害严重者禁用。
其他：（1）用药期间应监测心电图、心率及血压，必要时调整剂量。（2）不宜用于重度瓣膜狭窄症。（3）可能加重肥厚性心肌病的流出道梗阻。（4）合并用强利尿剂时，应注意纠正血容量不足与电解质平衡。（5）对房颤或房扑患者，本品可增加房室传导，导致心室率增快，宜先用或联合应用控制心室率的药物。（6）用药期间须监测血小板计数。
3.9左西盂旦
不良反应较少，偶见头痛、眩晕、心悸等。
禁用:显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者；严重低血压和心动过速患者；有尖端扭转型室性心动过速病史的患者。
其他：
(1)对于基础收缩压或舒张压较低的患者，或存有低血压风险的患者应谨慎使用，推荐使用较保守的剂量范围，应根据患者的自身状况和反应来调整剂量和用药时间。
(2)左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药
常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药
常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药
常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药
常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药
常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药
常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药
常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药
常见病合理用药讲座49——阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药
常见病合理用药讲座50——良性前列腺增生症合理用药
常见病合理用药讲座51——前列腺炎合理用药
常见病合理用药讲座52——轻中度烧烫伤临床合理用药
常见病合理用药讲座53——痔疮临床合理用药
常见病合理用药讲座54——疖肿临床合理用药
常见病合理用药讲座55——荨麻疹临床合理用药
常见病合理用药讲座56——寻常痤疮合理用药
常见病合理用药讲座57——日光性皮炎临床合理用药
常见病合理用药讲座58——带状疱疹临床合理用药
常见病合理用药讲座59——手足口病临床合理用药
常见病合理用药讲座60——雀斑与*褐斑临床合理用药
常见病合理用药讲座61——冻疮临床合理用药常见病合理用药讲座62——老年性皮肤瘙痒症临床合理用药
常见病合理用药讲座63——手足癣临床合理用药
常见病合理用药讲座64——沙眼临床合理用药
常见病合理用药讲座65——干眼症临床合理用药
常见病合理用药讲座66——结膜炎临床合理用药
常见病合理用药讲座67——过敏性鼻炎临床合理用药
常见病合理用药讲座68——口腔溃疡临床合理用药
常见病合理用药讲座69——咽炎临床合理用药
常见病合理用药讲座70——宫颈炎临床合理用药
常见病合理用药讲座71——绝经期综合征合理用药
常见病合理用药讲座72——盆腔炎性疾病合理用药
常见病合理用药讲座73——月经不调临床合理用药
常见病合理用药讲座74——真菌性阴道炎临床合理用药
常见病合理用药讲座75——颅内静脉窦血栓形成临床合理用药
常见病合理用药讲座76——肌萎缩侧索硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座77——急性药物过敏性间质性肾炎临床合理用药
常见病合理用药讲座78——急性肾盂肾炎临床合理用药
常见病合理用药讲座79——狼疮性肾炎临床合理用药
明明白白使用OTC讲座系列：耳疮
牙痛
风热喉痹（急性咽炎）
鼻鼽
虚火喉痹（慢性咽炎）
阴痒
湿疹（中药篇）
痤疮（中药篇）
月经不调
痛经
头痛
失眠
*疸
胁痛
腹痛
泄泻
呕吐
胃痛
便秘
发热
咳嗽
感冒
慢性肝炎辅助治疗
晕动病
滴虫阴道炎
痤疮
疖痈
湿疹
跌打损伤
关节痛
牙龈炎
牙痛
咽炎
外耳炎
结膜炎
叶酸缺乏症
维生素A缺乏症
维生素B12缺乏
维生素B6缺乏症
过敏性皮肤病
便秘
腹胀
恶心呕吐
贫血
咯痰
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