“圆机活法，才能天马行空”
作者简介：张学海，乡镇卫生院一名西学中的主治医师，年年底开始接触经方六经辩证，师从毛进*教授、鲍艳举博士，效法欧阳卫权主任、马家驹博士等当代经方名医大家，擅长运用经方治疗儿科、妇科、内科常见病，多发病，疑难杂症，尤其是在儿科呼吸、消化、皮肤；妇科月经病、带下病、增生、肌瘤；皮肤科牛皮癣、湿疹、荨麻疹、日光性皮炎等领域，取得了非常不错的疗效。
本案原创：张学海
整理：郝慧婷
郝慧婷，女，34岁，年毕业于内蒙古医科大学，中医专业（含中西医方向）本科。年取得职业医师资格证书，从事综合内科临床工作。年初工作调动至内医院儿科工作。同年9月至内蒙古包钢三院新生儿重症进修学习6个月；年-年之间跟随赵鉴秋老师学习小儿推拿，脏腑点穴的技能。目前自己开设中医诊所。
病案分享
患者，女，孔某，18岁，因“腹泻2年”于-4-17初诊。
01现病史
间断腹泻、腹胀2年来诊。刻下：腹泻，稀糊样便，便后仍感腹胀，腹中雷鸣，食后即有便意感，里急后重感明显。平素畏寒四逆。舌淡红，质嫩，苔薄白有剥脱，舌裂纹明显。寸脉弦细滑，关弦细，尺脉沉。腹部听诊肠鸣音亢进，触诊胃脘部及脐腹胀满，轻抵抗，无压痛。
02诊断
西医诊断：慢性腹泻（肠易激综合征）
中医诊断：泄泻
03诊疗思路
腹泻稀糊样便，腹中雷鸣，食后欲泻，为太阴中虚挟饮；心下痞满，排便不畅，里急后重感，为中虚寒热错杂。
治则：启痞调中，温中化饮，平调寒热。
04治疗经过
处方：生姜泻心汤
康仁堂免检颗粒剂3剂生姜40g*连5g*芩10g姜半夏20g干姜10g大枣10g*参10g砂仁10g炒白术10g甘草10g
ml水冲服，一日一剂吗，分三次服用
-4-19二诊：患者服用3剂后，腹泻即明显好转，服药后仍感觉腹胀明显，原方继续服用7剂。
-4-27三诊：患者自诉服药期间，有一次吃菜太杂，次日排便四次，后两次水样分泌物。嘱咐患者饮食不能太杂，少吃零食，忌食辛辣冰冷刺激食物。3诊换方柴桂姜合附子汤
康仁堂免检颗粒剂7剂
北柴胡15g肉桂10g干姜20g天花粉20g生牡蛎30g*芩10g炙甘草10g黑顺片10g砂仁10g
ml水冲服，一日一剂，分早晚服用
-5-5四诊：自诉无腹泻，腹胀明显缓解，四逆缓解。每日清晨规律排便一次。原方7剂，隔日服用一次，继续忌口。
05结果
至此，患者多年的腹泻治愈了，孩子的父母亲因为孩子的病，跑了很多的地方，但是始终不能治愈。本来愁眉苦脸的娘俩，三诊的时候露出了罕见的笑容。
心得体会
患者间断腹泻2年，平素易腹胀，受凉及食冷后即出现腹泻、肠鸣漉漉，自服“诺氟沙星”等药物无缓解。脐腹部触诊满胀，但无压痛。与《伤寒论》条相合：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。患者起病每与寒邪相关，畏寒四逆，需与理中汤、桂枝人参汤、赤石脂禹余粮汤相鉴别。理中汤同可治太阴病呕吐下利，腹满而痛，但归经太阴，为脾胃虚寒的治方，临床以便溏下利，便清味淡，腹痛喜按，四末不温为特点，脉象沉细无力，多无滑象，即无明显热象为辨证要点；桂枝人参汤为太阳太阴合病，兼有表症，如身热恶寒，同时见下利不止，心下痞满，但无欲排不畅，泻后腹胀不减等症状，脉象浮细或沉迟无力。赤石脂禹余粮汤为下焦虚寒，泄下日久，大便稀溏，甚至水样便，不能自控，畏寒较甚。可与泻心汤的心下痞满，泄后腹满，肠鸣如雷相鉴别。患者主诉有腹胀，需与厚姜半甘参汤鉴别：该证属脾虚气滞，虚中挟实。腹胀以食后及傍晚后为著，夜眠休息后满减如常，伴见纳呆神疲，舌胖苔白，脉多沉而无力。为中焦不运，痰气挟湿阻碍气机所致。可伴大便不调，但以腹胀为主诉。患者反复泄泻较久，水饮停留，中虚寒热错杂成痞，将寒热平调后需继续温中散饮。患者面部散在痤疮，色淡红，稍暗，脉弦稍滑，尺沉，存在少许上热，选柴胡桂枝（易肉桂）干姜汤，加用附子、砂仁以清上温下，和胃调中。待上热除后，可选方桂附理中汤、白术散等以恢复脾胃升降运化功能，配合生活习惯的改善，如规律饮食，远寒凉，避辛辣等。张学海