儿童保健重点防治的“四病”之一。
小儿腹泻病
概述
腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，好发于6个月至2岁婴幼儿，其中1岁以内的婴儿占半数。造成儿童营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。
1.病因
（1）易感因素
①婴幼儿消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化。
②胃肠道负担重：婴幼儿生长发育快，所需营养物质相对较多，食物入量较多，胃肠道负担重。
③机体及肠黏膜免疫功能不完善：婴幼儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低。肠黏膜的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善。
④肠道菌群失调：新生儿尚未建立正常肠道菌群，改变饮食、滥用广谱抗生素等，均可使肠道菌群失调而患肠道感染。同时，维生素K的合成有赖于肠道正常菌群的参与，故小儿肠道菌群失调时除易患腹泻外，还可有呕吐或大便中带血。
⑤人工喂养：母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞、粒细胞、溶菌酶、溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。动物乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感染率明显高于母乳喂养儿。
（2）感染因素
①病*感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病*感染引起，其中以轮状病*最常见，其次为星状病*、诺沃克病*、柯萨奇病*、肠道腺病*、埃可病*、冠状病*等。
②致腹泻大肠埃希菌：可分为5大组：致病性大肠埃希菌（EPEC）、产*性大肠埃希菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、出血性大肠埃希菌（EGEC）、黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC）。
③空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，常引起侵袭性腹泻。
④耶尔森菌：除可侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生*素，引起侵袭性和分泌性腹泻。
⑤其他：沙门菌、嗜水气单胞菌、金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等均可引起腹泻。
⑥真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白念珠菌性肠炎多见。
⑦寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。
⑧肠道外感染：有时可产生腹泻症状，如中耳炎、上呼吸道感染、盆腔脓肿等。
⑨抗生素相关性腹泻：肠道外长期大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金*色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、白念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻。
注意：病*性肠炎最常见的病原体是轮状病*；细菌性肠炎最常见的病原体是致腹泻大肠埃希菌。
（3）非感染因素
①饮食因素：如喂养不当、过敏性腹泻、双糖酶缺乏（主要为乳糖酶）症等。
②气候因素：气候突然变化，腹部受凉，使肠蠕动增加可导致腹泻。
2.临床表现
（1）临床分型
连续病程在2周以内的腹泻称为急性腹泻，病程在2周至2个月的腹泻为迁延性腹泻。慢性腹泻的病程在2个月以上。
（2）急性腹泻的共同临床表现
轻型
重型
起病
可急可缓
常急性起病
致病因素
常由饮食因素、肠道外感染引起
常由肠道内感染引起
腹泻
大便次数增多，10次/天，每次量不多，稀薄或带水，*绿色，有酸味，可见白色奶瓣和泡沫
腹泻频繁，每日十余次至数十次，多为*色水样便或蛋花样便，含少量黏液，少数有血便
呕吐
食欲不振，偶有溢乳或呕吐
食欲低下，常有呕吐，严重者呕吐咖啡色液体
脱水
无
可有不同程度的脱水
电解质
无水、电解质及酸碱平衡紊乱
代谢性酸中*、低钾血症、低钙血症、低镁血症
全身症状
无
发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡、昏迷、休克等
（3）重型腹泻特有的临床表现
轻型腹泻无全身症状，无水、电解质及酸碱失衡表现，但重型腹泻有。
①全身中*症状：发热，烦躁，萎靡，嗜睡，昏迷，体克等。
②脱水：由于吐泻丢失体液、摄入量不足，使体液总量减少，导致不同程度的脱水。以等渗性脱水最常见，低渗性脱水次之，高渗性脱水少见。
③代谢性酸中*：腹泻时丢失大量碱性物质；脱水时大量酸性代谢产生在体内堆积，导致代谢性酸中*。患儿出现精神不振、唇红、呼吸深大、呼出气有丙酮味。
④低钾血症：由于胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，钾的摄入不足；肾脏保钾功能比保钠差，所以腹泻病常导致患儿体内缺钾。多表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中*等。
⑤低钙血症和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使机体钙、镁减少，导致低钙血症和低镁血症。脱水、酸中*纠正后易出现低钙抽搐。用钙剂无效时，应考虑低镁血症的可能。
（4）轮状病*肠炎、诺如病*肠炎、产*性细菌肠炎的临床特点
轮状病*肠炎
诺如病*肠炎
产*性细菌引起的肠炎
好发人群
6~24个月婴幼儿
年长儿、成人
6~24个月婴幼儿
好发季节
秋冬季（婴儿腹泻最常见病因）
11月至次年2月为高峰
夏季
潜伏期
1-3天
12~36小时
1~2天
自然病程
3~8天
12-72小时
3~7天
起病急缓
起病急
急性暴发性胃肠炎的首要致病原
起病较急
前驱症状
常伴发热和上感
呼吸道症状
一般无
呕吐腹泻
先吐后泻
阵发性腹痛、恶心呕吐、腹泻
重型有呕吐，轻型仅有腹泻
腹泻特点
大便次数多，量多，水分多，*色水样或蛋花样，带少量黏液，无腥臭味
大便量中等，为稀便或水样便
轻型仅大便次数增多，重型腹泻频繁，量多，水样或蛋花汤样，混有黏液
全身症状
常伴脱水酸中*、电解质紊乱可侵犯多个器官
畏寒发热，头痛乏力，肌痛，频繁呕吐可致脱水酸中*低钾
常伴脱水酸中*、电解质紊乱，
大便检查
大便镜检偶见少量白细胞
粪检及周围血象无异常
镜检无白细胞
（5）大肠埃希菌肠炎
多发生于气温较高的夏季，以5-8月多见，分5大组。
①致病性大肠埃希菌（EPEC）肠炎
EPEC侵入肠道黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱襞萎缩，变平，黏膜充血水肿而致腹泻。多见于1岁以下小儿，潜伏期1-2天，起病缓慢。每日大便5至10余次，量中等，呈*绿色，蛋花汤样，含较多黏液，有发霉臭味。镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症者无发热和全身症状，重症者可伴发热、脱水、电解质紊乱。病程约1-2周，体弱儿病程迁延。
②产*性大肠埃希菌（ETEC）肠炎
ETEC在小肠上皮细胞外繁殖，产生不耐热肠*素和耐热肠*素而引起腹泻。潜伏期1-2天，起病较急。轻症者仅有大便次数稍增多。重症者腹泻频繁，量多，呈水样、蛋花汤样大便，混有黏液，伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。镜检无白细胞。自然病程3-7天。
③侵袭性大肠埃希菌（EIEC）肠炎
EIEC可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，导致肠黏膜上皮炎症坏死，引起痢疾样腹泻。潜伏期18~24小时。起病急，腹泻频繁，大便昰黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心呕吐、高热、腹痛、里急后重，可出现严重的中*症状，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞，粪便细菌培养可找到EIEC
④出血性大肠埃希菌（EGEC）肠炎
EGEC黏附于结肠，引起肠黏膜坏死、肠液分泌，致出血性肠炎。常表现为大便次数增多，开始为*色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。可伴腹痛，个别病例可有溶血尿*综合征和血小板减少性紫癜。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
⑤黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC）肠炎
EAEC以集聚方式黏附于下段小肠和结肠黏膜而致病，不产生*素，不引起组织损伤。多见于婴幼儿，常表现为发热，腹泻，大便为*色稀水状。
（6）空肠弯曲菌肠炎
潜伏期2-11天，全年均可发病，多见于夏季。6个月至2岁婴幼儿发病率最高，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似，常表现为发热，腹痛，易并发多器官功能损害。大便为黏液便或脓血便，有腥臭味。镜检有大量白细胞和少量红细胞。
（7）耶尔森菌小肠结肠炎
多发生于冬春季节，好发于婴儿和儿童，症状因年龄而异。5岁患儿以急性水泻起病，可有黏液便、脓血便，伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛，可出现频繁水泻和脱水，严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程1-3周。
（8）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
全年均可发病，夏季发病率高，多见于2岁以下的婴幼儿，临床表现轻重不一。起病较急，有恶心呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热，大便每天数次至数十次，稀糊状，带有黏液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味。严重者可出现脱水、酸中*、全身中*症状，病程迁延。镜检有红细胞、白细胞、脓细胞。
（9）抗生素诱发的肠炎
长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌、白色念珠菌等大量繁殖，引起肠炎。
金*色葡萄球菌肠炎
假膜性小肠结肠炎
真菌性肠炎
病因
多继发于使用大量抗生素后
由难辨梭状芽胞杆菌引起
多由白色念珠菌引起
临床表现
①发热、呕吐、腹泻、中*症状
②脱水、电解质紊乱、休克
①腹泻、可有全身中*症状
②脱水、电解质紊乱、休克
①病程迁延，常伴鹅口疮
②大便次数增多
粪便特点
①暗绿色，量多带黏液
②少数为血便
①*绿色水样便
②可有假膜排出，可有便血
①*色稀便，泡沫较多，带黏液
②可见豆腐渣样细块
大便检查
大量脓细胞和革兰阳性球菌
大便培养可有梭状芽胞杆菌
镜检有真菌孢子和菌丝
（10）从大便性状判断致病菌
病原体
粪便外观
大便镜检
轮状病*
*色水样或蛋花样，无腥臭味
有脂肪球，少量白细胞，无红细胞
致病性大肠埃希菌
*绿色或蛋花样，较多黏液，有发霉臭味
少量白细胞
产*性大肠埃希菌
量多，呈水样、蛋花汤样，混有黏液
无白细胞
侵袭性大肠埃希菌
黏液状，带脓血，有腥臭味
大量白细胞和数量不等的红细胞
金*色葡萄球菌
暗绿色，水样，量多，黏液较多
大量脓细胞、成簇革兰阳性球菌
难辨梭状芽胞杆菌
假膜性小肠结肠炎为*绿色水样便
可有假膜排出
真菌
稀*，泡沫较多，带黏液，可见豆腐渣样细块
真菌孢子和菌丝
3.诊断与鉴别诊断
根据临床表现、大便性状可作出临床诊断。必须判定有无脱水，需与下列疾病相鉴别。
（1）生理性腹泻
多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
（2）导致小肠消化吸收障碍的各种疾病
如双糖酶缺乏、食物过敏性腹泻、失氯性腹泻等。
（3）细菌性痢疾
常有流行病学史，起病急，全身症状重，大便次数多，量少，排脓血便，伴里急后重。大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有痢疾杆菌可确诊。
（4）坏死性肠炎
中*症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、赤豆汤样血便，常伴休克。
4.急性腹泻的治疗
（1）治疗原则
调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。
（2）饮食疗法
强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化食物。
（3）口服补液
WHO推荐使用口服补液盐（ORS），可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。
配方浓度
Na+75mmol/L，K+20mmol/L，Cl-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L
新配方
NaCl2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水到ml，总渗透压mOsm/L
适应证
轻度或中度脱水，无严重呕吐者
禁忌证
患者极度疲劳、昏迷、昏睡、腹胀者
补液量
轻度脱水者50ml/kg，中度脱水者ml/kg，于4小时内服完
（4）静脉补液
适用于中、重度脱水。补液原则为先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。
①第1天静脉补液方案
以儿童腹泻为例，制订第1天静脉补液方案
第一阶段
扩容（改善循环）0.5~1小时
2：1等张含钠液
2Oml/kg
第二阶段
纠正累积损失量8~12小时8~10ml/（kg·h）
低渗性脱水
等渗性脱水
高渗性脱水
80ml/kg
2/3张含钠液
1/2-2/3张含钠液
1/3张含钠液
第三阶段
继续补液阶段12~16小时量
补充
继续损失
生理需要量
50~80ml/kg
1/3~1/2张含钠液
A.定量（定输液总量）
包括累积损失量+继续损失量+生理需要量三个部分，故第1天补液总量：轻度脱水为90-ml/kg，中度脱水为~ml/kg，重度脱水为-ml/kg
B.定性（定输液种类）
原则为先浓后淡。等渗性脱水补充1/2张含钠液、低渗性脱水补充2/3张含钠液、高渗性脱水补充1/3张含钠液。若判断脱水性质有困难者，可按等渗性脱水处理。
C.定速（定输液速度）
原则为先快后慢。补液总量的一半应在最初8-12小时内补完。
快速扩容
重度脱水伴休克者应先快速扩容，用2：1等张液20ml/kg（总量＜ml），于30-60分钟内静脉注入
累积失量
累积失量（扣除扩容液）一般在8-12小时内补完，约每小时8-10ml/kg
继续损失量+生理需要量
①脱水纠正后，输液速度要慢，于12-16小时内补完，约每小时5ml/kg
②扩容所用的液体和电解质包括在最初8-12小时的补液内
D.纠酸
输液后酸中*一般可自行纠正，无需纠酸。对严重酸中*者可用1.4%碳酸氢钠纠正。
E.补钾
见尿补钾，静脉补钾浓度≤0.3%，补钾速度8h/d，严禁将钾盐静脉推注，补钾时间4-6天。
F.补钙
为纠正低钙血症，可给予10%葡萄糖酸钙溶液（每次1-2ml/kg，最大量≤10ml）静脉滴注。
G.补镁
为纠正低镁血症，可给予25%硫酸镁溶液深部肌内注射，症状缓解后停用。
注意：
只有重度脱水伴明显周围循环障碍者才先快速扩容，轻、中度脱水无需快速扩容。
②第2天静脉补液方案
经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第2天及以后主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁和口服量不足者，仍需静脉补液，其补液量=生理需要量+继续损失量，于12-24小时内均匀静脉滴注。
生理需要量
用1/3~1/2张含钠溶液补充
继续损失量
按“丢多少补多少，随时丢随时补”的原则，用1/3~1/2张含钠溶液补充
补钾纠酸
第2天及以后补液时，仍要注意继续补钾和纠正酸中*
（5）控制感染
应根据大便性状，确定是否选用抗生素
①水样腹泻
约占70%，多为病*、非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。
②黏液脓血便
约占30%，多为侵袭性细菌（大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌、金*色葡萄球菌）所致，需选用敏感抗生素治疗。
（6）肠道微生态疗法
有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等制剂。
（7）肠黏膜保护剂
能吸附病原体和*素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，如蒙脱石粉。
（8）抗分泌治疗
脑啡肽酶抑制剂，消旋卡多曲可抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻。
（9）止泻剂
严禁使用止泻剂，如洛哌丁醇，因它可抑制胃肠道动力、增加细菌繁殖和*素的吸收。
（10）补锌治疗
适用于急性腹泻患儿。
5.预防
①合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品
②对于生理性腹泻的婴儿避免不适当的药物治疗。
③养成良好的卫生习惯，注意乳品的保质和奶具的消*。
④感染性腹泻者做好隔离工作，防止交叉感染。
⑤避免长期滥用抗生素，特别是广谱抗生素。
⑥轮状病*疫苗接种为预防轮状病*肠炎的理想方法。
6.小儿液体疗法
（1）小儿体液平衡的特点
①体液的电解质组成：细胞外液以Na+，Cl-、HCO-3为主，其中Na+占90%以上；细胞内液以K+、Mg2+、蛋白质为主，其中K+占78%。
②年龄越小，体液总量相对越多，这是因为间质液比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。
（2）脱水
指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。
①脱水的程度
常以丢失量占体重的百分比来表示，按脱水程度分为轻、中、重三度。
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量
-50ml/kg体重
50-ml/kg体重
-ml/kg体重
占体重
3%~5%
5%~10
10%以上
心率增快
无
有
有
脉搏
可触及
可触及（减弱）
明显减弱
血压
正常
直立性低血压
低血压
皮肤黏膜
皮肤稍干燥，弹性尚可
皮肤苍白干燥，弹性较差
极度干燥，有花纹，弹性极差
前囟、眼窝
正常
轻度凹陷
深度凹陷，眼睑不能闭合
眼泪
哭时有泪
哭时泪少
哭时无泪
呼吸
正常
深，也可快
深和快
尿量
正常
少尿
无尿或严重少尿
精神状态
稍差，略烦躁不安
精神萎靡或烦躁不安
①精神极度萎靡，表情淡漠
②昏睡甚至昏迷
②脱水性质
按脱水性质，分为等渗性、低渗性和高渗性脱水三类。
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
血浆渗透压
-mOsm/（kg：H20）
span=""mOsm/（kg：H20）
mOsm/（kg：H20）
血钠浓度
-mmol/L
span=""mmol/L
mmol/L
发病率
最常见
次常见
少见
病理特点
①细胞内、外无渗透压梯度
②细胞内容量保持原状
①水从细胞外向细胞内转移
②循环容量更少
①水从细胞内向细胞外转移
②细胞内容量减少
休克发生率
与脱水程度一致
常发生休克，且程度严重
少见，一般无明显循环障碍
体温
与原发病有关
常降低
常升高
口渴感
一般无
早期无口渴
强烈口渴
精神状态
与脱水程度一致
萎靡，嗜睡明显
嗜睡，但肌张力高、反射活跃
皮肤弹性
与脱水程度一致
湿冷，弹性极差
明显干燥，弹性可
临床特点
临床症状与脱水程度一致
①细胞外液明显减少，易休克
②临床症状较严重
①细胞外液减少不显著
②循环衰竭和氮质血症较轻
（3）小儿液体疗法时常用补液溶液配制
张力计算=（盐+碱）÷（盐+糖+碱）
溶液
张力
配制方法
1：1含钠液
1/2张
1份0.9%氯化钠+1份5%或10%葡萄糖
1：2含钠液
1/3张
1份0.9%氯化钠+2份5%或10%葡萄糖
1：4含钠液
1/5张
1份0.9%氯化钠+4份5%或10%葡萄糖
2：1含钠液
等张
2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠
2：3：1含钠液
1/2张
2份0.9%氯化钠+3份5%或10%葡萄糖+1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠
4：3：2含钠液
2/3张
4份0.9%氯化钠+3份5%或10%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠
口服补液盐
（ORS）
2/3张
①NaCl35g+碳酸氢钠2.5g+KCl1.5g+无水葡萄糖20g，加水至ml
②总渗透压mOsm/L，其中电解质渗透压mOsm/L（此为ORS老配方）
注意：
①张力指电解质溶液占总溶液的比值。葡萄糖溶液为非电解质溶液，因此将其糖去除，其他液体的份数除以总溶液的份数，就是该溶液的张力。
②配制补液溶液时使用的是1.4%NaHCO3，而不是5%NaHCO3。
（4）液体疗法的补液量
包括补充生理需要量+累积损失量+继续丢失量。
①生理需要量和累积损失量
生理需要量
累积损失量
性质
主要取决于尿量、大便丢失及不显性失水量
主要取决于脱水程度及脱水性质
简易计算
①体重~10kg：每日需液量ml/kg
②体重11~20kg：每日需液量+超过10kg体重数×50ml/kg
③体重20kg：每日需液量0+超过20kg体重数×20ml/kg
①轻度脱水约为30~50ml/kg
②中度脱水约为50~ml/kg
③重度脱水约为~m/kg
补液性质
①生理需要量尽量口服补充
②不能口服者可静脉滴注1/3~1/2张含钠液
③同时补充生理需要的钾
①等渗性脱水补1/2张含钠液
②低渗性脱水补2/3张含钠
③高渗性脱水补1/3张含钠液
②继续丢失量
在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，这种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，必须进行评估，根据实际损失量用类似溶液补充。
天韵德源