何 萍，倪健强，王 辉，段晓宇
方 琪，张剑平，赵红如，董万利
医院
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目的：探讨急性脑梗死后鼻饲患者发生腹泻的可能危险因素以及该危险因素对患者结局的影响。
方法：回顾性分析例急性脑梗死后鼻饲患者的临床资料。以腹泻为观察指标，对可能影响脑梗死后鼻饲患者腹泻相关指标进行单因素、多因素二分类逻辑回归分析，并分析影响腹泻患者结局的相关因素以及含纤维素营养液对腹泻的影响。
结果：例脑梗死后鼻饲患者，发生腹泻85例，无腹泻例。腹泻组患者3个月时改良RANKIN量表mRS评分高于无腹泻组（P＜0.05）。单因素分析显示，入院时NIHSS评分等4个因素有统计学意义（P＜0.05）；多因素分析显示，使用抗生素和入院时NIHSS评分是发生腹泻的独立的风险因素，使用益生菌和肠内营养序贯治疗是发生腹泻的独立的保护因素。入院时NIHSS评分可预测影响腹泻患者的不良结局。使用含纤维素的整蛋白营养液患者腹泻发生率降低（P＜0.05）。
结论：脑梗死后鼻饲患者的腹泻可增加不良结局的风险。控制抗生素的使用，增加益生菌，选用含纤维素营养液和序贯营养疗法可减少腹泻发生率，提高患者康复的质量。
胃肠功能紊乱是脑梗死后患者的重要并发症，严重影响脑梗死的治疗和神经功能恢复。有研究认为，使用鼻饲流质的脑梗死患者腹泻发生率较常规饮食明显增高。鼻饲流质增加了腹泻的风险，但其原因尚不十分明确。饮食习惯的改变、肠道菌群紊乱以及流质选择等被认为是可能的原因。如何更好地认识脑梗死后鼻饲患者的腹泻并发症，并找到其原因加以干预，选择合理的治疗方案，是摆在每一个神经内科医师面前的一个课题。我们通过回顾性病例对照研究，对发生腹泻并发症的脑梗死鼻饲患者多个因素进行分析，观察其与腹泻的关系，为临床决策提供依据。
1 资料和方法
1.1 病例选择
入选标准：年6月至年9月，医院医院新入院急性脑梗死患者，因无法完成经口饮食，在患病后24h内使用鼻饲肠内营养（EN）者，共例；头颅CT排除脑出血和脑肿瘤等。剔除标准：参见急性缺血性脑卒中诊治指南。研究观察期为患病后3个月。
1.2 临床资料
收集记录相关的临床资料，如性别、年龄、既往疾病史（高血压、糖尿病、心脏病等）、入院时NIHSS评分、3个月时改良RANKIN量表mRS评分等、病程中是否因为继发感染而使用抗生素。记录患者鼻饲EN的相关资料：如EN序贯治疗、含纤维素整蛋白型营养剂、不含纤维素的自配匀浆和肠道益生菌治疗等。EN序贯治疗方案为从短肽型营养液开始，逐渐加用含纤维素的整蛋白营养液，并调整短肽与整蛋白混合配方的浓度和剂量，直至达到目标供给量。含纤维素整蛋白营养液来自华瑞制药有限公司（商品名：瑞代）。肠道益生菌包括地衣芽孢杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌和枯草杆菌等。研究将1d内出现＞3次液性肛门排泄物定义为腹泻。鼻饲饮食后28d内出现连续2d以上的腹泻定义为鼻饲后腹泻，并依据此标准将患者分为腹泻组和无腹泻组。两组患者脑梗死治疗参见中国急性缺血性脑卒中诊治指南。
1.3 统计学方法
数据采用Stata（v10.0）统计软件进行分析。正态分布计量资料用x±s表示，计数资料用频数描述，采用逻辑回归模型对变量进行单因素和多因素分析，通过逐步回归后退法剔除无关因素，筛选出独立危险因素。3个月后mRS评分比较使用两独立样本t检验，不同营养液患者腹泻的发生率比较使用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
在本组例脑梗死后鼻饲患者中，28d内出现连续3d以上腹泻的患者85例（38.99%），其中连续腹泻＞15d的16例（7.34%）。28d内死亡10例（4.59%），28d以上3个月内死亡2例（0.92%），均为腹泻组患者。3个月后mRS评分腹泻组（3.33±1.18）高于无腹泻组（2.95±0.89），两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
2.2 单因素回归分析
比较两组脑梗死鼻饲患者的性别、年龄、既往疾病史、入院时NIHSS评分、EN序贯治疗、使用抗生素、使用益生菌等提示，入院时NIHSS评分、EN序贯治疗、使用抗生素和使用益生菌等四个变量变异均存在显著性统计学差异，见表1。
2.3 多因素回归分析
以是否出现腹泻（否=0，是=1）为因变量，上述变异有统计学意义的四个变量为自变量，进行多因素逻辑回归分析。通过逐步回归后退法剔除无关因素，筛选出独立危险因素，并计算回归系数、标准误、P值、OR值和95%CI。结果显示，使用抗生素和入院时NIHSS评分为独立危险因素，使用益生菌和EN序贯治疗为独立保护因素，见表2。
2.4 结局相关多因素回归分析
在腹泻组85例患者中，3个月时mRS评分＜4分共57例，占67.06%。将腹泻组3个月时mRS评分作为应变量，mRS评分＜4分取值0，mRS评分＞4分取值1。将与腹泻可能相关的入院时NIHSS评分、EN序贯治疗、使用抗生素和使用益生菌等四个变量进行多因素分析，通过逐步回归筛选出独立危险因素和入院时NIHSS评分，见表3。
2.5 不同营养液患者腹泻发生率的比较
比较使用不含纤维素的自配匀浆和含纤维素的整蛋白营养液腹泻的发生率，发现前者腹泻发生率升高，而后者腹泻发生率降低（P=0.）见表4。
3 讨论
急性脑梗死患者可引发全身机体功能紊乱，严重影响患者的生活质量。在脑梗死病情严重或影响患者吞咽等情况下，常使用鼻饲给予EN支持。以往较着重对患者的营养状况、血糖和神经功能恢复等方面的研究，而我们对急性脑梗死后鼻饲EN患者容易发生腹泻进行研究，发现入院时NIHSS评分、EN序贯治疗、使用抗生素和使用益生菌等因素与腹泻有关。临床常用的EN制剂包括短肽型、整蛋白型以及疾病导向型等。选择不同类型的营养制剂可能引起患者的不耐受，导致腹泻和营养不良。EN序贯治疗是一种患者耐受性较好的营养供给方案，将短肽型营养液和整蛋白营养液的浓度由低至高给予患者后，可提高患者消化道对EN液的适应能力，减少腹泻的发生概率，增加营养效率，降低感染并发症的发生率，改善患者的结局。本研究中也证实，EN序贯治疗是脑梗死后腹泻的保护因素，使用EN序贯治疗有利于避免脑梗死后鼻饲相关腹泻。
在营养液中添加纤维素可增加胃肠道的蠕动，使营养成分更易被吸收，促进胃排空，有利于消化道黏膜结构和功能的恢复，减少腹泻的发生。我们对含与不含纤维素的营养液进行比较，发现使用不含纤维素营养液患者腹泻发生率增高，使用含纤维素营养液者腹泻发生率减低。减少不含纤维素的自配匀浆，合理使用含纤维的整蛋白营养液有利于EN脑梗死患者的康复和治疗。脑梗死特别是重症患者容易继发呼吸、泌尿或消化系统感染，临床上常因此使用抗生素，特别是广谱抗生素。有研究认为，几乎所用使用抗生素后均可能引起肠内益生菌的死亡，发生抗生素相关性腹泻。临床上经常通过补充有益肠内细菌，如地衣芽孢杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌、枯草杆菌等营造机体肠内微环境，恢复消化功能。我们观察脑梗死患者鼻饲后腹泻与无腹泻的抗生素和益生菌的使用情况，证实使用抗生素是腹泻的独立危险因素，这与以往的研究结果相一致。在治疗过程中使用益生菌可减少腹泻的风险，是脑梗死后EN相关腹泻较好的治疗方案之一。
有研究认为，脑梗死急性期NIHSS评分升高，与患者胃肠功能紊乱相关。本研究也发现，入院时NIHSS评分是脑梗死后鼻饲患者腹泻的独立危险因素。研究中对发生腹泻的85例脑梗死患者3个月结局的多个因素进行分析，发现入院时的NIHSS评分是结局不良的独立危险因素。因此，对神经功能缺损明显的脑梗死患者，预防鼻饲相关腹泻，有利于病情的改善。
梗死后鼻饲患者的腹泻可增加结局不良的风险。控制抗生素的使用，增加益生菌，选用含纤维素的营养液和序贯营养疗法，可减少患者腹泻的发生率，提高患者康复质量。本研究为脑梗死后腹泻提供了新的依据，但本研究样本量少，同时为回顾性分析，存在一定的局限性。相关结论有待进一步前瞻性、多中心、大样本研究的证实。
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原文参见：肠外与肠内营养.;23(3):-,.
CMA