本文原载于《中华医学杂志》第2期
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是老年呼吸系统常见疾病，其急性加重期合并呼吸衰竭是老年患者常见死亡原因之一。严重呼吸衰竭患者常需机械通气紧急救治，而病情平稳后早期拔管行其他呼吸辅助方式进行序贯治疗对其预后起到重要作用并已取得共识[1,2,3]。有效的无创辅助呼吸治疗是患者拔管后避免再插管的重要保障，其中无创机械通气(NIV)因需较高配合度，舒适度差，增加镇静剂量等原因制约其临床应用，而经鼻高流量氧疗(HFNCO)作为近几年新兴的呼吸辅助方式，被国外广泛应用于成人及婴幼儿拔管后序贯治疗[4,5,6]。本研通过前瞻性、随机对照研究，对比患者拔管后序贯应用NIV或HFNCO的疗效，探讨HFNCO对患者拔管后序贯治疗的有效性及安全性。对象与方法1研究对象
1．对象：
年1月至年6月入住浙江大医院急诊监护室(EICU)的87例慢阻肺患者。
2．纳入标准：
(1)年龄65～76岁，且均入院前9个月内行肺功能监测证实诊断，符合慢阻肺诊治指南诊断标准[7]；(2)重症监护室(ICU)期间气管插管行有创通气，经原发病治疗，符合脱机拔管条件。具体为：①通过自主呼吸实验；②CT等影像学检查证实肺部情况好转允许脱机；③氧合指数≥，二氧化碳分压50mmHg(1mmHg＝0.kPa)，pH值在正常范围；④神志、排痰及全身情况好转等条件，经科室2名高级职称评估后予以拔管。
3．排除标准：
(1)明确患有恶性肿瘤者；(2)合并肺以外≥2个脏器功能不全者；(3)神经系统疾病或存在肢体活动障碍、气胸、气道畸形及气管切开史；(4)神志改变不能配合；(5)拒绝签署伦理知情同意者。
该研究获浙江大医院伦理委员会批准(zyyy－)；受试者或其授权家属知情同意并签署知情同意书。
2方法
1．分组方法：
根据随机数字表法选取87例患者并分为两组，随访过程中气管插管去除前死亡及放弃治疗11例，气管切开14例，合并有其他≥2个脏器功能不全患者13例，鼻部结构异常或不能保持口唇闭合患者4例。最终45例病例入选，并分为高流量组21例，无创组24例。参与研究的医务人员也随机分为两组分别参与治疗。
2．干预及治疗：
(1)治疗仪器：气管插管(爱尔兰Covidien公司)、呼吸机(德国Evita4、美国PB)、无创呼吸机(荷兰PhilipsV60)、经鼻高流量氧疗器(新西兰Fisher－PaykelAIRVO)，面罩及鼻塞导管均为原机配套。(2)治疗方法：由住院总医师按照随机数字表法分组(高流量组和无创组)，每组均有呼吸治疗师跟踪治疗，药物及其他辅助治疗方案均由本科室联合呼吸科高级职称医师按照指南要求制定治疗方案。所有患者拔管后，按所分组分别给予HFNCO及NIV，根据患者个人情况设定HFNCO给氧浓度，无创辅助通气设置压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)及吸入氧浓度(FiO2)等常规指标，所有患者设定目标为SPO2在88%～92%。其中高流量组起始设置温度为37℃，流量40L/min，氧浓度40%。待达到目标氧饱和度后下调给氧流量为30L/min，后减氧浓度为30%。无创组：通气模式设置为S/T，备用呼吸频率10～16次/min，呼气相气道正压(EPAP)0～5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，吸气相气道正压(IPAP)5～15cmH2O，让患者以最舒服的状态接受治疗；氧浓度28%～50%，通气时间每次1～2h，2～4次/d，据患者通气情况调节相关参数。患者无呼吸窘迫，氧合指数，超过24h予以停止辅助通气治疗。所有患者自拔除气管插管随访至28d。若28d后仍需辅助通气，则随访至60d(5例)。
3．观察指标：
(1)两组患者拔管前一般情况：年龄、性别、肺功能、插管时间、氧合指数、PCO2、APACHE9评分；(2)患者拔管后分别接受HFNCO和NIV后12、24、72h氧合指数、PCO2；患者出院前肺功能；(3)患者拔管后压疮发生率、误吸发生率、谵妄发生率、再插管率、ICU停留时间及28d死亡例数。
3统计学方法
应用SPSS18.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数及百分比表述，采用χ2检验及Fisher精确概率法进行比较；P0.05为差异有统计学意义。
结果1两组患者一般资料比较：两组患者性别、年龄等一般情况及入院前肺功能差异均无统计学意义；APACHEⅡ评分、拔管前氧合指数、PCO2差异亦均无统计学意义(均P0.05)(表1)。
2两组患者血气分析及肺功能结果比较：两组患者拔管前基础肺功能及氧合指数、PCO2差异均无统计学意义(均P0.05)。HFNCO及NIV辅助通气后，拔管后12h，高流量组氧合指数显著低于无创组(P0.05)，拔管后12、24、72h的氧合指数、PCO2差异均无统计学意义(均P0.05)。两组患者治疗前后组内氧合指数、PCO2均有明显改善(均P0.05)。出院时两组患者肺功能指标差异均无统计学意义(均P0.05)(表2)。
3两组患者临床疗效评价对比：两组患者拔管前APACHEⅡ评分、插管时间差异均无统计学意义(均P0.05)。治疗后高流量组患者误吸、压疮、谵妄发生率均低于无创组，但差异均无统计学意义(均P0.05)。两组脱机成功率、28d病死率差异均无统计学意义(均P0.05)，但高流量组ICU停留时间显著短于无创组(P0.05)(表3)。
讨论氧疗是呼吸衰竭患者常规治疗手段之一。慢阻肺急性加重患者建立人工气道后经有效的痰液引流及合理的抗生素应用后迅速改善临床症状，达到"肺部感染控制窗"，此时尽快拔除气管插管改以其他辅助通气方式以降低下呼吸道感染已成为临床工作者的共识[8,9]。NIV的因其无需建立人工气道，减轻患者插管痛苦，并可有效减少呼吸机相关性肺炎等并发症，被广泛应用于慢阻肺急性加重的治疗。但由于NIV需要较高的配合度，气压伤发生率较高，对有肺大泡、肺纤维化等结构性肺病患者风险较大。HFNCO作为一种呼吸辅助装置，可以通过鼻导管持续提供经湿化的高流量氧气(最高60L/min)，可精确评估供氧浓度，此外由于高效的加温及湿化，有助于分泌物排除并保护黏膜功能；其次该装置还通过充满上气道死腔，产生一个2～5cmH2O的PEEP改善氧合[10]，通过以上作用机制HFNCO可以作为患者拔管后序贯治疗方法。目前已有研究对NIV及HFNCO应用于外科术后拔管后序贯治疗，结果均确定令人满意的治疗效果[11]。
本研究中两种治疗方式均可改善患者缺氧情况。两组患者氧合指数、PCO2均有明显改善，而两组患者拔管成功率均较高，两者差异无统计学意义。进一步对比可发现HFNCO组患者误吸、压疮、谵妄发生例数明显低于NIV组，但差异无统计学意义，考虑与本研究中观察例数较少有关。HFNCO可以改善局部舒适度，并可提供经湿化的氧气改善气道干燥症状，在行HFNCO开始的24h内患者反应最为明显，导致结果差异无统计学意义。很多临床研究指出患者对HFNCO舒适度评分远高于面罩[12]，且院外患者的类似研究仍得出相同结果[13]，其原因与HFNCO所采用的湿化方式有关，该方式较NIV患者耐受度更高。
本研究中两组患者在脱机成功率及血气分析相比均取得满意的疗效，且两组患者远期ICU停留时间及28d病死率无明显区别。这说明，在拔管早期，较NIV，HFNCO也可对患者取得较好效果，这与国外临床部分研究取得相同结果[13,14,15]。对比治疗后患者氧合指数及PCO2，两组患者数据无明显区别，提示HFNCO可改善通气功能。再进一步分析可发现HFNCO治疗失败的的患者往往病情较重，基础肺情况略差于平均水平，而这些患者改为NIV治疗后仍有比较高的再插管率。
总之，与NIV相比，HFNCO可为患者拔管后序贯治疗提供较相同的氧和效果。此外，HFNCO还可以降低PCO2，提高患者舒适度，降低误吸及压疮发生率。本文仅仅对照了NIV和HFNCO分开应用的效果，有其局限性，下一步研究将两者结合在拔管后不同时期交替使用，以期将HFNCO更好的应用于临床中。
（参考文献略）
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