笔者结合我院所在ICU的患者进行观察，比较分别采取持续6h间断2h泵入法、持续24h泵入法、间断24h泵入法对ICU危重患者肠内营养的效果影响。现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我院ICU住院治疗的需要肠内营养的例危重患者作为观察对象，并随机分为A、B、C三组，每组各45例。A组中男29例，女16例；年龄28、73岁，平均年龄为（42.9±8.6）岁；全身及脑部外伤16例、心脑血管疾病13例、呼吸功能疾病8例、感染性休克4例、其他4例。B组中男28例，女17例；年龄29、76岁，平均年龄为（43.5±8.8）岁；全身及脑部外伤14例、心脑血管疾病15例、呼吸功能疾病9例、感染性休克3例、其他4例。C组中男31例、女11例；年龄31、79岁，平均年龄为（43.9±8.7）岁；全身及脑部外伤17例、心脑血管疾病14例、呼吸功能疾病7例、感染性休克2例、其他5例。纳入标准：（1)接受胃肠内营养泵注治疗。（2）初次入住ICU。（3）急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE-Ⅱ)20分。（4）年龄均超过18岁且不超过80岁。（5）本研究经过我院医学伦理委员会的批准。（6）能主动积极配合医护治疗，接受手术治疗，自愿签署知情同意书。排除标准工：（1)身体基本条件较差，对肠内营养液不适应。（2）合并有其他严重并发症，如严重肠道感染、肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠道功能衰竭等。（3）合并有精神障碍者。（4）中途退出治疗者。三组患者在性别、年龄、疾病类型等基本资料的比较中差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2方法
三组患者均在每日9：00Am开始鼻饲治疗，肠内营养液均为肠内营养混悬液，鼻饲泵注之前均将肠内营养混悬液加温并保持温度在37、42℃，营养液浓度从低到高，量从少到多，速度由慢到快，匀速输入，结合抽取的胃内容物调整泵速。护士应密切观察所有患者在泵注过程中营养液滴注情况及患者的反应，并及时做好各种可能出现问题的应急预案。定时用温水冲洗胃管，确保鼻饲管通畅。行肠内营养时，床头均抬高30°、40°或采取半坐卧位。
1.2.1A组采取持续6h间断2h泵入法：护理人员于每日9：00Am鼻饲给予肠内营养混悬液，共分为3次，每次8h，6h为持续泵注，2h为休息，每日总计泵注时间为18h，6h为休息时间。
1.2.2B组采取持续24h泵入法：护理人员于每日9：00Am鼻饲给予肠内营养混悬液泵注至次日9：00Am，无休息时间。
1.2.3C组采取间断24h泵入法：护理人员于每日9：00Am鼻饲给予肠内营养混悬液，共分为8次，每次3h，2h为持续泵注，1h为休息，每日总计泵注时间为16h，8h为休息时间。
1.3观察指标
所有患者均在不同鼻饲方式下喂养14d，比较三组患者在不同鼻饲方式干预后营养状况（血清白蛋白、上臂肌围），免疫功能（淋巴细胞计数）、病情变化情况（用APACHEⅡ进行评分），并发症（胃潴留、腹泻、便秘）的差异。APACHE评分由三部分评分组成，即急性生理参数评分，年龄和慢性健康状况评分[明，病情严重程度以20分为界，超过20分者表示病情更为严重且。胃潴留诊断标准：呕吐出4、6h之前的食物，或胃内容物ml,。本研究每4h抽胃内容物一次，若抽出胃内容物超过mL，考虑胃潴留发生。腹泻诊断标准：每日排便量次数3次，或粪便稀薄、甚至呈水样便。便秘诊断标准：每周排便3次，或3d内不解大便。
1.4统计学方法
数据采用SPSS13.0统计软件进行统计并分析，计量资料均以“`x±s”表示，采用t和F检验，计数资料均以率（%）或构成比表示，采用x2检验。检验水准a=0.05，P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1三组患者干预前及干预后14d营养状况比较
三组患者干预后较干预前白蛋白明显升高，差异有统计学意义（P0.05），而在上臂肌围比较中，三组患者干预后都有所增加，但差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2三组患者干预前及干预后14d淋巴细胞计数见表2。
2.3三组患者干预前及干预后14d病情变化情况见表3。
2.4三组患者胃肠道并发症比较见表4。
3、讨论
危重患者机体常处于高代谢水平和应激状态，体内能量需求和消耗都相对较多，若不能及时补充，会导致患者出现自身大量肌蛋白分解，引起负氮平衡，进而引发自身代谢紊乱等情况。ICU患者多以中老年为主，患者多伴有小肠绒毛萎缩，血供不足等情况，严重影响对于食物的消化和吸收。ICU患者胃肠道功能衰竭大多数属于应激性损伤，疾病越严重，胃肠道功能受损越严重。因此对于危重患者来说，患者机体胃肠功能破坏更为显著，代谢紊乱和营养不良的发生率更高，进一步影响机体正常组织和器官的功能，最终导致多器官功能障碍。
3.1营养支持
正常的营养支持是维持机体活动的重要保证，提高患者存活率的基本保障。对于危重患者来说，机体全身血流动力有所改变，呈低灌注状态，肠道内黏膜屏障功能降低，肠道内细菌及*素发生移位，只有保证肠道的正常蠕动，才能降低患者肠道内感染的可能性。对于危重患者的营养筛查和干预措施是营养支持的关键，本次研究患者所属危重范畴，基本所有患者均处于营养不良或“潜伏期”。因此，尽早的给予营养支持尤为重要。本次研究中以血清白蛋白和上臂肌围作为营养评定的指标。结果发现，经过不同鼻饲方式干预后，三组患者上臂肌围在干预后未见明显变化，且各组之间干预后结果差异无统计学意义（P0.05），而在血清白蛋白的比较中，干预后较干预前差异有统计学意义（P0.05）。
由此可见，三种鼻饲方式在维持患者营养状况上均有良好的效果。
3.2免疫功能
ICU患者在严重烧伤、创伤、感染的打击下，内环境已严重受损，应激反应相对较为剧烈和持久。机体处于应激状态下，自身免疫功能将会受到内源性皮质激素影响而下降。T淋巴细胞是细胞免疫的主要细胞，淋巴细胞计数是反映患者免疫功能的重要参考依据。ICU患者自身免疫功能降低，以淋巴细胞计数和免疫蛋白减少为特点，机体发生感染和病情恶化的可能性将会升高。表2显示：三组患者淋巴细胞计数干预后较干预前差异有统计学意义（P0.05），干预后三组之间差异无统计学意义（P0.05）。结果表明，三种鼻饲方式均能较好的维持患者的免疫功能，降低肠源性感染的发生率。
3.3病情变化
表3显示：干预后APACHE-Il评分均降低，较干预前差异有统计学意义（P0.05），组干预后结果为C组A组C组，差异有统计学意义（P0.05）。结果表明，三组鼻饲方式对于患者病情的改善有着潜在的影响，其中以间断鼻饲效果更好。
3.4并发症
由于ICU危重患者不能经口入食，鼻饲是保证患者营养支持的主要途径，无论采取何种方式鼻饲喂养，均会产生不同程度的并发症。ICU危重患者机体应激反应较为剧烈，患者容易出现缺氧、胃黏膜水肿、胃排空延迟、肠蠕动受限等情况，也是导致患者发生胃潴留最主要的原因。胃潴留过多，患者容易发生误吸，进而导致吸入性肺炎的可能性也会增加。肠内营养指南指出：鼻饲方式可导致胃液pH升高，促进细菌繁殖，持续鼻饲6h以上，应考虑暂停，待pH结果正常后继续输注。表4显示：在胃潴留的比较中，A组显著低于B组（P0.05），C组显著低于B组（P0.05），A组与C组之间无明显差异（P0.05）。结果提示：采取间断鼻饲方式更有助患者消化，能降低胃潴留的发生率。鼻饲营养除了胃潴留并发症外，还包括腹泻和便秘，腹泻主要与营养液的温度、浓度、速度有关，便秘主要与患者卧床时间和饮食、排便习惯改变有关。本次研究结果显示：在腹泻和便秘的比较中，三组差异无统计学意义（P0.05）。结果表明，肠内营养采用持续泵注和间断泵注对ICU患者腹泻和便秘的影响不大。
综上所述：三种鼻饲方式均能较好地维持患者的营养状况和免疫功能，并改善患者的病情，在预防腹泻、便秘等并发症的作用也基本一致。但采取间断鼻饲方式在预防胃潴留的作用上要显著优于持续24h泵入法。考虑到ICU三班制的工作程序，笔者认为采取持续6h间断2h泵入法更契合患者正常的饮食习惯，相对于持续2h间断1h泵入法的频繁喂养，既能让患者得到充足的休息时间，也能减少护理人员的工作量，值得在ICU推广。
原作者：崔嬿嬿，贾波
原作者单位：医院
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