病原学
志贺菌属于肠杆菌科志贺菌属(Shiellal)。该菌为革兰阴性杆菌,有菌毛.无鞭毛、荚膜及芽胞,无动力,兼性厌氧,但最适宜于需氧生长。
(一)抗原结构
志贺菌血清型繁多,根据生化反应和0抗原的不同,将志贺菌属分为4个血清群(即痢疾志贺菌、福氏志贺菌鲍氏志贺菌、宋内志贺菌,又依次称为A、B、C、D群).共47个血清型或亚型(其中A群15个、B群13个、C群18个、D群1个)。我国以福氏和宋内志贺菌占优势。福氏志贺菌感染易转为慢性;宋内志贺菌感染引起症状轻,多呈不典型发作;痢疾志贺菌的*力最强.可引起严重症状。
(二)抵抗力
志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中,抵抗力弱,加热60°C10分钟可被杀死,对酸和一般消*剂敏感。在粪便中数小时内死亡,但在污染物品及瓜果.蔬菜上可存活10-20天。D群宋内志贺菌抵抗力最强,A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。
(三)*素
志贺菌侵入上皮细胞后,可在细胞内繁殖并播散到邻近细胞,由*素作用引起细胞死亡。志贺菌所有菌株都能产生内*素,内*素是引起全身反应如发热、*血症及休克的重要因素。外*素又称为志贺*素(Shigatoxin),有肠*性、神经*性和细胞*性，分别导致相应的临床症状。
流行病学
(一)传染源
传染源包括急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者.慢性菌痢患者及无症状带菌者由于症状不典型而容易误诊或漏诊,因此在流行病学中具有重要意义,
(二)传播途径
本病主要经粪-口途径传播。志贺菌随患者粪便排出后.通过手、苍蝇、食物和水,经口感染。另外,还可通过生活接触传播.即接触患者或带菌者的生活用具而感染。
(三)人群易感性
人群普遍易感。病后可获得.一定的免疫力，但持续时间短,不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫.易反复感染。
(四)流行特征
菌痢主要集中发生在发展中国家.尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺菌感染人次估计为1.63亿.其中发展中国家占99%。在志贺菌感染者中.约70%的患者和60%的死亡患者均为5岁以下儿童。
我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家,但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大.终年散发.有明显的季节性。本病夏、秋季发病率高可能和降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果食品的机会多有关。
发病机制与病理解剖
(一)发病机制
志贺菌进入机体后是否发病.取决于三个要素:细菌数量、致病力和人体抵抗力。志贺菌进入消化道后,大部分被胃酸杀死.少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拮抗作用、肠道分泌型IgA的阻断作用而不能致病。致病力强的志贺菌即使10~个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时.少量细菌也可致病。志贺菌经口进入,穿过胃酸屏障后,侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞,经基底膜进入固有层,并在其中繁殖、释放*素.引起炎症反应和小血管循环障碍,炎性介质的释放使志贺菌进一步侵入并加重炎症反应.导致肠黏膜炎症坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液和血液形成黏液脓血便。
志贺菌释放的内*素入血后,可以引起发热和*血症,并可通过释放各种血管活性物质,引起急性微循环衰竭.进而引起感染性休克、DIC及重要脏器功能衰竭.临床表现为中*性菌痢。
外*素是由志贺菌志贺*素基因编码的蛋白,它能不可逆性地抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤,可引起出血性结肠炎和溶血性尿*综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)。
(二)病理解剖
菌痢的病理变化主要发生于大肠,以乙状结肠与直肠为主,严重者可以波及整个结肠及回肠末端。
急性菌痢的典型病变过程为初期急性卡他性炎.随后出现特征性假膜性炎和溃疡，最后愈合。肠黏膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。早期可见点状出血,病变进一步发展,肠黏膜上皮形成浅表坏死,表面有大量的黏液脓性渗出物。渗出物中有大量纤维素.与坏死组织、炎症细胞红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。一周左右.假膜开始脱落.形成大小不等形状不一的“地图状”溃疡。肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大,肝、肾等实质脏器损伤。
中*性菌痢肠道病变轻微.突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。部分病例肾上腺充血,肾上腺皮质萎缩。
慢性菌痢肠黏膜水肿和肠壁增厚,肠黏膜溃疡不断形成和修复,导致瘢痕和息肉形成.少数病例出现肠腔狭窄,
临床表现
潜伏期一般为1-4天.短者数小时,长者可达7天。
根据病程长短和病情轻重可以分为下列各型:
(一)急性菌痢
根据*血症及肠道症状轻重，可以分为4型:
1.普通型(典型)起病急,有畏寒、发热,体温可达39°C以上.伴头痛.乏力.食欲减退,并出现腹痛、腹泻,多先为稀水样便,1~2天后转为黏液脓血便.每天排便10余次至数十次，便量少,有时为脓血便,此时里急后重明显。常伴肠鸣音亢进左下腹压痛。自然病程为1-2周,多数可自行恢复,少数转为慢性。
2.轻型(非典型)全身*血症状轻微，可无发热或仅低热。表现为急性腹泻.每天排便10次以内,稀便有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如。一周左右可自愈,少数转为慢性。
3.重型多见于老年、体弱、营养不良患者,急起发热,腹泻每天30次以上.为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁,腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中*性肠麻痹,常伴呕吐,严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例以中*性休克为突出表现者.则体温不升，常有酸中*和水、电解质平衡失调,少数患者可出现心、肾功能不全。
4.中*性菌痢以2~7岁儿童为多见,成人偶有发生。起病急骤.突起畏寒、高热.病势凶险，全身中*症状严重,可有嗜睡、昏迷及抽搐,迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重*血症状、休克和(或)中*性脑病为主,而局部肠道症状很轻或缺如。开始时可无腹痛及腹泻症状,但发病24小时内可出现痢疾样粪便。按临床表现可分为以下三型:
(1)休克型(周围循环衰竭型):较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀、心率加快、脉细速甚至不能触及.血压逐渐下降甚至测不出,并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重型病例不易逆转.可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。
(2)脑型(呼吸衰竭型):中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉孪.引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高甚至脑疝。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐.烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大对光反射消失等,严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重,病死率高。
(3)混合型:此型兼有上两型的表现,病情最为凶险,病死率很高(90%以上)。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。
(二)慢性菌痢
菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者,即为慢性菌痢。根据临床表现可以分为3型:
1.慢性迁延型急性菌痢发作后,迁延不愈,时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。
2.急性发作型有慢性菌痢史,间隔-段时间又出现急性菌痢的表现.但发热等全身*血症状不明显。
3.慢性隐匿型有急性菌痢史,无明显临床症状,但粪便培养可检出志贺菌.结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。
实验室检查
(一)一般检查
1.血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多.以中性粒细胞为主,可达(10-20)x10*9/L。慢性患者可有贫血表现。
2.粪便常规粪便外观多为黏液脓血便,镜检可见白细胞(≥15个1高倍视野)、脓细胞和少数红细胞,如有巨噬细胞则有助于诊断。
(二)病原学检查
1.细菌培养粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本,取脓血部分及时送检和早则多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。
2.特异性核酸检测采用核酸杂交或聚合酶链反应(PCR)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸,具有灵敏度高、特异性强快速简便对标本要求低等优点,但临床较少使用。
(3)免疫学检查
采用免疫学方法检测抗原具有早期、快速的优点,对菌痢的早期诊断有一-定帮助.但由于粪便中抗原成分复杂。易出现假阳性。
并发症及后遗症
并发症和后遗症都少见。并发症包括菌血症、溶血性尿*症综合征、关节炎、赖特(Reiter)综合征等。后遗症主要是神经系统后遗症.可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。诊断
通常根据流行病学史.症状体征及实验室检查进行综合诊断,确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏、秋季.有不洁饮食或与菌痢患者接触史。急性期临床表现为发热腹痛腹泻、里急后重及黏液脓血便.左下腹有明显压痛。慢性菌痢患者则有急性痢疾史,病程超过2个月而病情未愈。中*性菌痢以儿童多见.有高热惊厥意识障碍及呼吸、循环衰竭.起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻.常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有大量白细胞(≥15个1高倍视野).脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。鉴别诊断
菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别.中*性菌痢则应与夏、秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。
(一)急性菌痢
急性菌痢与下列疾病相鉴别:
1.急性阿米巴痢疾鉴别要点参见表4-1。
2.其他细菌性肠道感染如肠侵袭性大肠埃希菌(Entero-invasiveEscherichiacoli).空肠弯曲菌(Campylobacter)以及产气单胞菌(Aeromonas)等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状.鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。
3.细菌性胃肠型食物中*因进食被沙门菌、金*色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的*素污染的食物引起。有进食同-食物集体发病病史.粪便镜检通常白细胞不超过5个1高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或*素。
4.其他急性菌痢还需与急性肠套叠及急性出血坏死性小肠炎相鉴别。
(二)中*性菌痢
1.休克型其他细菌亦可引起感染性休克,故需与本型鉴别。血及粪便培养检出不同致病菌有助于鉴别。
2.脑型流行性乙型脑炎(简称乙脑)也多发于夏、秋季,且有高热、惊厥.昏迷等症状。乙脑起病后进展相对较缓,循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显.脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病*特异性IgM阳性可资鉴别。
(三)慢性菌痢
慢性菌痢需与直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别，确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。
预后
大部分急性菌痢患者于1~2周内痊愈,只有少数患者转为慢性或带菌者。中*性菌痢预后差,病死率较高。治疗
(一)急性菌痢
1.一般治疗消化道隔离至临床症状消失,粪便培养连续2次阴性。*血症状重者必须卧床休息。饮食以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物。
2.抗菌治疗轻型菌痢患者可不用抗菌药物,严重病例则需应用抗生素。近年来志贺菌对抗生素的耐药性逐年增长,因此,应根据当地流行菌株药敏试验或粪便培养的结果进行选择。抗生素治疗的疗程一般为3-5天。
常用药物包括以下几种:
(1)喹诺酮类药物:抗菌谱广,口服吸收好,不良反应小,耐药菌株相对较少.可作为首选药物。首选环丙沙星，其他喹诺酮类也可酌情选用。不能口服者也可静脉滴注。儿童、孕妇及哺乳期妇女如非必要不宜使用。
(2)其他WHO推荐的二线用药:匹美西林ieilinam)和头孢曲松(efriaxone)可应用于任何年龄组，同时对多重耐药菌株有效。阿奇霉索(xithromyein)也可用于成人治疗。二线用药,只有在志贺菌菌株对环丙沙星耐药时才考虑应用。
(3)小檗碱(黃连素):因其有减少肠道分泌的作用,故在使用抗生素时可同时使用，每次0.1-0.3g.每天3次,7天为一疗程。
3.对症治疗只要有水和电解质丢失,均应口服补液(ORS),只有对严重脱水者.才可考虑先静脉补液,然后尽快改为口服补液。高热可物理降温为主.必要时适当使用退热药;*血症状严重者,可给予小剂量肾上腺皮质激素。腹痛剧烈者可用颠茄片或阿托品
(二)中*性菌痢
中*性菌痢应采取综合急救措施,力争早期治疗。
1.对症治疗
(1)降温止惊:高热应给予物理降温，必要时给予退热药;高热伴烦躁、惊厥者.可采用亚冬眠疗法。
(2)休克型
1)迅速扩充血容量纠正酸中*:快速给予葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等液体,补液量及成分视脱水情况而定.休克好转后则继续静脉输液维持。
2)改善微循环障碍:可给予山莨蓉碱(-2)酚妥拉明、多巴胺等药物.以改善重要脏器血流灌注。
3)保护重要脏器功能:主要是心.脑肾等重要脏器的功能。
4)其他:可使用肾上.腺皮质激素.有早期DIC表现者可给予肝素抗凝等治疗。
(3)脑型:可给予20%甘露醇每次1-2/kg快速静脉滴注,每4-6小时注射一次,以减轻脑水肿。应用血管活性药物以改善脑部微循环,同时给予肾上腺皮质激素有助于改善病情。防治呼吸衰竭需保持呼吸道通畅吸氧.如出现呼吸衰竭可使用洛贝林等药物.必要时可应用呼吸机。
2.抗菌治疗药物选择基本与急性菌痢相同.但应先采用静脉给药,可采用环丙沙星、左旋氧氟沙星等喹诺酮类或三代头孢菌素类抗生素。病情好转后改为口服.剂量和疗程同急性菌痢。
(3)慢性菌痢
由于慢性菌痢病因复杂.可采用全身与局部治疗相结合的原则。
1.一般治疗注意生活规律.进食易消化吸收的食物.忌食生冷、油腻及刺激性食物,积极治疗可能并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。
2.病原治疗根据病原菌药敏结果选用有效抗菌药物,通常联用2种不同类型药物,疗程需适当延长.必要时可给予多个疗程治疗。也可药物保留灌肠.选用0.3%小檗碱液.5%大蒜素液或2%磺胺嘧啶银悬液等灌肠液1种，每次-ml,每晚1次,10~14天为一疗程,灌肠液中添加小剂量肾.上腺皮质激素可提高疗效。抗菌药物使用后.菌群失调引起的慢性腹泻可给予微生态制剂，包括益生菌和益生元。
3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。
预防
采用以切断传播途径为主的综合预防措施,同时做好传染源的管理。
(一)管理传染源
急、慢性患者和带菌者应隔离或定期进行访视管理，并给予彻底治疗.直至粪便培养阴性。
(二)切断传播途径
养成良好的卫生习惯.特别注意饮食和饮水卫生。
(三)保护易感人群
世界卫生组织报告.目前尚无获准生产的可有效预防志贺菌感染的疫苗。我国主要采用口服活菌苗，如F2a型“依链"株。活菌苗对同型志贺菌保护率约为80%,而对其他型别菌痢的流行可能无保护作用。
END本文来源：李用国医学入门
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