话不多说，先来看病例：病例一患者65岁男性，有长期吸烟和饮酒病史，经问卷筛查为高风险人群，但患者自觉没有胃部症状，担心胃镜检查不舒服，不愿意筛查胃镜，后经家人反复劝说，才同意做胃镜检查。胃镜发现胃大弯侧见一大小0.2cm的盘状隆起，中央凹陷。病理报告组织学分级:高级别上皮内瘤变（WHO标准）/分化型腺癌（Tub1，日本标准），背景粘膜：慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生。患者和家属猝不及防，难以置信。直到入院准备手术时，住院病历的现病史记录仍是「无腹痛腹泻、无饱胀嗳气、无恶心呕吐等症状」。病例二患者64岁女性，上腹饱胀不适，嗳气、返酸、无胃部疼痛，近1个月来，多次在凌晨3点出现腹泻，仅有大便潜血阳性，自己和家人都认为可能肠道出现了问题，于是参加了防癌筛查，同时做了胃镜和肠镜，胃镜发现胃小弯侧有一个巨大溃疡，表面渗血，覆有污苔。病理报告为「中-低分化胃癌」，患者和家属难以接受，拉肚子，大便有潜血，原以为是肠道有问题，居然发现是胃出了大问题。并且这么一个大的胃溃疡面，居然没有感到明显的胃痛！两个典型案例的患者和家属都出现了一个同样的疑惑，都发展到恶性肿瘤了，为什么没有明显的不适和症状？另外，为什么一个病理标本有两种诊断：一种是高级别上皮内瘤变即癌前病变（WHO标准），一种却是胃分化型腺癌（Tub1日本标准），是不是把胃癌的诊断扩大化了？下面我们就追本溯源，看看症状和诊断究竟有什么需要辨析的问题？胃癌有哪些报警信号？①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，③恶心、呕吐，④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）。病例分析病例一的患者长期吸烟和饮酒病史，酒精是一类致癌物致癌物，烟草是一类致癌物，患者胃镜病理的背景粘膜是慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，危险因素至少符合3条。对于病例二，首先，患者合并幽门螺杆菌感染，幽门螺杆菌（HP）已定性为一类致癌因子，HP感染引起慢性胃炎，进而导致胃粘膜萎缩、肠化，胃溃疡患者中幽门螺杆菌检出率高达几乎为80%，萎缩性胃炎患者检出率更高达90%。其次，嗳气返酸，这个患者的一些症状比如上腹饱胀不适，食欲减退、嗳气返酸，貌似胃炎，常常被患者和家属延迟就医或忽略。但实际上反酸的症状，大多符合胃溃疡的表现，特别是反酸和隐痛，是由于进食后刺激胃酸分泌，刺激胃溃疡面，多表现为进食疼或进食后反酸。第三，合并腹泻，其实腹泻的症状是因胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃排空加快导致。第四，年龄因素，胃癌多见于40岁以上的中老年人，早期胃癌一般无明显不适。是不是把胃癌的诊断扩大化了？1.WHO分类将胃癌前病变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，其中隆起性病变称为腺瘤。腺瘤根据分化方向分为肠型和胃型，胃型又分为幽门腺型和小凹型。高级别上皮内瘤变相当于日本的腺癌。2.日本标准中低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变是不存在的，日本标准中只有腺瘤和腺癌。不论其隆起、平坦或凹陷都称为腺瘤，分为肠型及胃型（幽门腺型），而小凹型上皮内瘤变/腺瘤则归入高分化腺癌。目前在日本，大部分凹陷性腺瘤即使呈轻度异型性也被诊断为高分化腺癌。3.即使是低级别瘤变，若出现不能忽略的乳头状/绒毛状结构，应诊断为癌，乳头状/绒毛状结构作为诊断癌的有力证据。因此，日本高分化癌不仅包括了WHO胃癌分类中的高级别上皮内瘤变及高分化腺癌，而且包括部分低级别上皮内瘤变。如果是肿瘤性病变，按日本标准来说就非常简单了，不是腺瘤就是腺癌。由于内镜下粘膜剥离术（ESD）的临床处理标准和规范基本采用日本标准，其病理也相应按照日本标准，可将WHO的标准作为参考，对患者下一步处理就至关重要了。此例病理报告就出现了以上的情况：将WHO标准与日本标准同时并存，力争临床和病理处在同一个频道，标准达成一致。患者把胃癌的诊断扩大化的担忧就不存在了，因为ESD的临床处理规范早就按日本标准进行了。通过以上症状和诊断的辨析，那些猝不及防是由于没有进行消化道疾病和癌症的早筛、早诊、早治，为避免出现以上案例发展到恶性肿瘤的一步之遥，请重视和参加早筛、早诊、早治。排版
鹤儿题图
站酷海洛参考文献：朴正华,丁小云,蒋海忠,沈晓涵.日本胃腺瘤及早期高分化腺癌的病理诊断[J].中华消化内镜杂志,,37(1):11-14.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇